示指背島狀皮瓣聯合第2掌背動脈穿支皮瓣接力修復拇指缺損

劉雄華，馮運壘，朱細嬌，梁成恒，郭偉軍

（陽江博愛醫院 手足外科，廣東 陽江 529500）

拇指軟組織缺損是手外科常見損傷，拇指功能占手部功能的50%，拇指的組織缺損對手的功能影響很大，必需及時進行修復[1-3]。常用的修復方法有第1掌背動脈皮瓣、推進皮瓣、魚際皮瓣、改良示指背皮瓣及游離皮瓣等，均有其優缺點。如何有效地修復拇指的缺損，我們應根據患者的意愿、經濟條件、損傷程度，進行綜合評估，體現個性化，最大限度地恢復拇指的外形、運動和感覺功能，供區的美學修復也是我們一直追求的目標[4]。2018年3月-2019年6月，我院應用示指背島狀皮瓣聯合第2掌背動脈穿支皮瓣接力修復拇指軟組織缺損9例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例，男6例，女3例；年齡23～56歲，平均36歲。左拇指3例，右拇指6例；致傷原因：機器軋傷5例，電鋸傷2例，熱壓傷1例，重物壓傷1例；末節8例，近節1例。創面大小：1.5 cm×1.5 cm～3.0 cm×3.5 cm；8例傷后5 h內進行手術，1例經過Ⅱ期手術修復創面，傷口均輕度污染。

1.2 手術方法

在臂叢神經阻滯麻醉下，取仰臥位，上肢外展，上臂上止血帶，術中徹底清創。

根據創面缺損的大小、形狀，設計布樣。以拇長伸肌腱尺側緣與第2掌骨底橈側緣相交處為旋轉點，向示指近節指間關節橈側最高點作直線為血管蒂軸線。然后在示指近節背側設計皮瓣，遠端不超過近指間關節，兩側不超過側中線，先以第2掌骨尺側靜脈為標志作S形切口，切開皮膚、皮下組織，先于旋轉點處解剖出掌背動脈、靜脈及神經在內的血管蒂，再于皮瓣遠端切開，結扎切斷皮瓣近端尺側指背靜脈，并保留約1.5 cm長度，可預留作吻合血管用，也可用作填充指腹的飽滿，將皮瓣仔細沿近端分離至旋轉點，保留0.5～1.0 cm寬的筋膜蒂，于旋轉點至受區在皮下作鈍性分離出皮下隧道，將皮瓣通過皮下隧道轉移至缺損創面。創面內徹底結扎止血，調整好皮瓣位置，給予縫合皮膚。

示指背供區根據缺損的創面，在掌背側第2、3掌骨背側之間沿同一手術切口尺側設計皮瓣，以掌骨間中央線為皮瓣的中軸線，旋轉點為指蹼近1.5 cm處，皮瓣切取時較原創面大約20%，避免旋轉后蒂部受壓，皮瓣遠端設計一個三角形皮條，切取皮瓣至旋轉點后，并以此將接力皮瓣180°旋轉至示指背創面，利用手掌背皮膚的松馳性，寬度小于3.5 cm的手背供區均能直接縫合。

1.3 術后處理

術后常規抗感染、抗凝、換藥等治療；密切觀察皮瓣血運情況，出血過多勤換藥，過緊適當拆除部分縫線；石膏托外固定一周，術后12～14 d拆線；早期指導其適當行功能康復訓練；術后通過門診、電話和微信以傳遞圖片及視頻的方式定期隨訪。

2 結果

本組9例術后移植皮瓣均成活，1例術后第2天因皮瓣呈暗紫色、張力高，給予拆線及小切口放血，換藥后皮瓣成活。術后隨訪3～18個月，患者對功能及外觀均較滿意，皮瓣血運良好，不臃腫，質地柔軟，皮膚顏色與受區相近，感覺好，掌背側僅留線形瘢痕，未見瘢痕攣縮。末次隨訪時伸屈活動度平均拇指掌指關節屈曲約45°，指間關節屈曲約65°；示指掌指關節約78°，近指間關節屈曲約85°，遠指間關節屈曲約75°。根據中華醫學會手外科學會上肢功能評定試用標準[5]，結果優6例，良2例，可1例。

典型病例：患者 女，47歲，因右拇指被150℃封口機高溫壓傷，后致末節指體壞死，Ⅱ期手術前經患者及家屬商量決定手術方案，手術切除末節壞死指體后見指骨外露，軟組織缺損約2.0 cm×2.0 cm，清創后應用示指背島狀皮瓣聯合第2掌背動脈穿支皮瓣接力修復拇指創面。術后隨訪9個月，皮瓣質地柔軟，外形及功能較滿意（圖1-6）。

圖1 術前創面

圖2 皮瓣設計

圖3，4 皮瓣修復

圖5 皮瓣修復術后

圖6 術后9個月隨訪

3 討論

3.1 皮瓣的應用解剖學基礎

張文龍等[6]解剖發現第1掌背動脈于拇長伸肌腱與第2掌骨基底交叉處由橈動脈發出，起端外徑平均為（1.42±0.23）mm，終末穿支直徑（0.33±0.07）mm，與示指橈側指固有動脈于近節近端背側支的上行支吻合，感覺神經屬于橈神經第2掌背側分支，主要支配示指背側皮膚的感覺。這是設計示指背皮瓣的解剖學基礎。

王英華等[7]解剖發現，第2掌背動脈發出的穿支（5.6±1.2）條，外徑（0.24±0.12）mm。張文龍等[8]報道第2掌背動脈支于指蹼游離處近側（1.23±0.24）cm，通過指蹼動脈與掌側動脈相通，掌背動脈穿支主要在腱聯合以遠發出，穿支發出后分為上、下行支，上行支在伸肌腱淺層平行第2掌背動脈而形成血管鏈。2008年，程開明等[9]報道第2掌背動脈遠1/3段發出分支6～7支，最粗的1支在指蹼處向掌側距指蹼游離緣1.5 cm處，腱聯合以遠發出分支最穩定，且分支管徑較粗。

我們認為只要熟練掌握這些血管的應用解剖，就能按實際情況，設計出臨床所需的皮瓣。

3.2 接力皮瓣優缺點

通過臨床實踐，應用示指背島狀皮瓣聯合第2掌背動脈穿支皮瓣接力修復拇指軟組織缺損可獲得較好的臨床效果，我們體會這種術式具有以下優點：⑴手術在同一術野，同一個切口，手術時間短，療程短，一次完成，不增加其他部位的創傷，便于操作；⑵符合皮瓣就地取材原則，皮瓣血供為非主干血管，對手部血供影響小，皮瓣血管走行較恒定，位置表淺，手術成功率高；⑶供區接力皮瓣修復，不需植皮，避免示指背供區植皮，對供區損傷小，能更早進行功能康復訓練，有利于手部功能恢復；⑷皮瓣的質地優，手背皮膚松弛，手背直接縫合，僅留線形瘢痕，外形較美觀；⑸皮瓣薄，不臃腫，質地皮色與供區相近；⑹示指背皮瓣帶有獨立的神經、血管，不需二次斷蒂，修復后即可恢復感覺。

缺點：⑴皮瓣切取面積有限，寬度一般不超過3.5 cm，不能修復較大面積的創面；⑵第1掌背動脈有變異，Gupta C等[10]報道有9.3%會出現第1掌背動脈缺如，術前設計時必須慎重考慮。本組無血管缺如病例，但我們認為，只要術者熟悉解剖位置并熟練掌握顯微外科技術，如遇有血管缺如情況可通過血管移植、吻合血管解決；⑶當甲床有缺損時，不能重建甲床，手背遺留瘢痕，不適合對外觀要求較高的患者；⑷部分患者一段時間內對移植皮瓣的感覺仍定位于示指背，術后需要醫生訓練其有意識地轉移至拇指處。

3.3 手術注意事項

本組隨訪資料結果證實，應用示指背島狀皮瓣聯合第2掌背動脈穿支皮瓣接力修復拇指軟組織缺損是可行的，臨床效果良好。為了確保手術成功，并獲得預期的臨床效果，我們認為必須注意以下幾點：⑴手術操作輕巧，注意保護血管蒂血管分支，皮下隧道要寬松，防止蒂部受壓扭轉；⑵皮瓣蒂寬應保留0.5 cm以上，確保皮瓣蒂部有動脈、靜脈及神經在內。蒂部寬度可根據術中情況適當調整，蒂過寬影響縫合，術后容易受壓，過窄會影響皮瓣血運。皮瓣遠端保留皮條，如第1掌背動脈血管缺如，可將皮瓣內預留的靜脈與供區動脈吻合，恢復皮瓣的血運；⑶皮瓣設計要比受區大0.5～1.0 cm，以防止皮瓣收縮、腫脹、瘀血、出血受壓致血管危象，避免過多牽拉造成血管損傷及痙攣；⑷掌背動脈穿支細小，術中無需將其解剖顯露。