尺骨短縮截骨治療尺骨撞擊綜合征的療效分析

黃良庫，楊團民，李鵬，夏雷，徐濤，劉生熙

（1.西安交通大學醫學院附屬紅會醫院 骨病腫瘤科，陜西 西安 710054；2.手外二科；3.麻醉科；4.火箭軍工程大學 門診部，陜西 西安 710025）

尺骨撞擊綜合征常由于先天或后天因素引起，尺骨正變異導致尺腕關節負荷過大，進一步導致以腕關節疼痛、功能障礙為主的一系列臨床病變。主要表現為腕關節尺側頑固性疼痛，腕關節屈伸、前臂旋轉活動受限以及手握力下降[1]。在病變早期可通過佩戴護腕等保守治療改善癥狀，當影像學出現月骨病變時需行手術治療，尺骨短縮截骨術是目前治療尺骨撞擊綜合征的常用方法[2]。2014年8月-2016年8月，我們采用尺骨短縮截骨術治療尺骨撞擊綜合征18例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男13例，女5例；年齡20～54歲，平均37歲。均為單側病變，左側7例，右側11例。術后隨訪18～30個月，平均24個月，其中13例為尺骨原發性病變，尺骨正變異，5例繼發于橈骨遠端骨折。所有病例均表現為腕尺側疼痛，14例影像學表現為月骨囊性改變。

1.2 納入標準

參照王澍寰等[3]的臨床診斷標準及Cerezal等[4]的影像學診斷標準，病例納入標準：⑴腕部尺側壓痛（+）；⑵腕關節曾有外傷史或曾有特殊的手部工作史；⑶腕關節在做旋轉活動或在尺偏受壓時出現疼痛及活動受限，也可行旋前旋后激發試驗[5]；⑷腕關節出現彈響、尺偏障礙等體征；⑸腕關節X線檢查多可見尺骨頭長于橈骨遠端關節面2.0 mm以上。

1.3 手術方法

術前X線測量：使用Gelbenman等[6]的平行線測量法，即尺骨遠端關節面平行線同橈骨遠端乙狀切跡關節面平行線之間的距離差值，分別將結果分為陽性、陰性及中性。術前所有病例均屬于尺骨陽性變異，變異值2.0～9.0 mm，平均4.5 mm。

患者取仰臥位，在臂叢神經阻滯麻醉下，上臂上氣囊止血帶。于前臂尺背側行長約10.0 cm縱行切口，切開皮膚及皮下，于尺側腕伸肌和腕屈肌之間分離，保護尺神經腕背支，顯露尺骨干；于尺骨莖突近端5.0 cm處行尺骨橫行截骨，根據術前測量尺骨變異長度截除尺骨長度；隨后復位，常規選用5孔或6孔鋼板固定，鋼板遠端距離尺骨莖突1.5～2.0 cm，以免影響腕關節功能，截骨遠端固定2～3枚螺釘，斷端用3.5 mm鎖定加壓鋼板加壓固定；沖洗后關閉創面，放置引流片1枚，石膏托固定于功能位。

1.4 術后處理

術后采用短臂石膏托將腕關節固定于功能位，常規輸注抗生素1 d；術后2周更換功能位支具，白天行腕關節屈伸功能訓練，晚上佩戴支具2周；術后4周拆除支具并行腕關節尺偏、橈偏功能訓練；術后6周逐步行前臂旋轉功能訓練。術后定期復查X線片（圖 1-6）。

圖1 術前

圖2 術后

圖3 術后3個月

圖4 術后18個月

圖5,6 末次隨訪腕關節功能

1.5 評價指標

術后定期檢查傷口愈合情況，定期攝片了解截骨處骨愈合與腕關節功能情況。術后4、8、12周門診隨訪，以后每3個月隨訪1次。隨訪復查時評價腕關節功能，主要包括疼痛、功能、活動度、握力等方面，拍攝尺橈骨中下段正側位X線片，記錄并發癥發生情況，截骨處骨折移位、截骨處有無骨吸收、感染、骨不連等并發癥，采用改良的Mayo[7]腕關節功能評分，系統評價腕關節功能，標準為：優90～100分，良80～90分，可60～80分，差＜60分。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件(SPSS公司，美國)進行統計學分析。計量資料(前臂旋轉及腕關節屈伸活動度、握力、改良Mayo腕關節評分、VAS評分)采用均數±標準差（±s）表示，手術前后比較采用t檢驗。檢驗水準僅取雙側0.05。

2 結果

本組18例術后均獲隨訪，隨訪18～30個月，平均24個月。傷口均Ⅰ期愈合。術后X線檢查發現尺骨截骨處全部愈合，骨折愈合時間4～18個月，平均12個月。未出現尺骨截骨處移位、骨不連、感染等并發癥，腕關節功能較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。患者的握力、疼痛較術前改善顯著，極大地改善了患者的生活質量。末次隨訪時改良的Mayo腕關節評分平均為 86分，優 12例，良4例，可2例，差 0例，優良率為88.9%。

表1 末次隨訪腕關節功能（與健側相比%）及VAS評分比較（±s）

表1 末次隨訪腕關節功能（與健側相比%）及VAS評分比較（±s）

術前 術后 P值腕關節活動度 81.5±12.3 91.2±11.5 ＜0.05前臂旋轉活動度 82.1±9.3 93.1±10.3 ＜0.05腕關節尺橈偏活動度 68.7±10.2 88.6±11.7 ＜0.05握力 66.7±11.9 94.7±9.7 ＜0.05 VAS評分（分） 4.7±1.1 0.6±0.4 ＜0.05

3 討論

腕關節尺側疼痛是臨床上常見的腕部疾病[8]，引起腕尺側疼痛的原因：骨折因素、退變因素、感染因素、尺骨撞擊綜合征等，其中最常見的原因為尺骨撞擊綜合征[9]。Harrison等[10]于1941年描述了由于橈骨遠端骨折后長度短縮、尺骨撞擊腕部而導致月骨和三角骨缺血性壞死，引起腕尺側疼痛的現象，稱之為尺骨撞擊綜合征。Pisano等[11]研究認為尺骨撞擊綜合征是由于腕尺側的三角纖維軟骨復合體(TFCC)、三角骨、月骨的關節面與尺骨遠側關節面及尺骨莖突反復發生撞擊造成骨軟骨損傷，引起腕部尺側疼痛、功能受限的一組綜合征。引起尺骨綜合征的主要原因：⑴尺骨正變異；⑵橈骨遠端骨折導致橈骨高度丟失，引起尺骨較橈骨相對正變異；⑶慢性勞損引起的TFCC損傷。尺骨撞擊綜合征在治療上主要分為保守治療和手術治療，手術治療的方法主要有：尺骨短縮術 （Palmer，1993）、Wafer 術（Feldon，1992）、Sauvé-Kapandji 術（Sauvé，1936）、Darrach術、韌帶重建術等，尺骨短縮術是目前應用最廣泛、療效最確切的手術方式。

Nishiwaki等[12]研究發現，對于尺骨中性變異者來說，如果尺骨的長度增加2.5 mm，尺腕關節的應力相應增加42%；相反，如果尺骨的長度減少2.5 mm，尺腕關節的應力由原來的18%減少至4.3%。Tatebe等[13]進一步研究證實尺骨短縮截骨可降低TFCC的應力，從而促進TFCC的自我修復。這就可以從生物力學上支持尺骨短縮截骨治療尺骨撞擊綜合征。另外從解剖上可見前臂尺背側體表標志明顯，無主要血管及神經，而且容易暴露尺骨，截骨操作比較精細，簡便易行，尺骨遠端截骨手術較安全，并發癥較少，從解剖學上驗證了手術操作的可行性。張兆毅等[14]采用尺骨遠端斜行短縮截骨治療尺骨撞擊綜合征20例，優良率85%，獲得了好的療效。孫廣峰等[15]采用尺骨短縮術治療尺骨撞擊綜合征12例，獲得了較好的療效。本研究隨訪發現，尺骨短縮截骨治療尺骨撞擊綜合征術后可明顯改善患者的握力和腕尺側疼痛，與上述研究結果一致。

手術注意事項：術中截骨長度要精確，術前應精確測量，截骨處建議選擇尺骨莖突近端5.0 cm，盡量減少剝離尺骨骨膜，避免術后截骨處愈合欠佳甚至不愈合等并發癥的發生。

本組研究隨訪發現，2例患者術后療效欠佳，考慮與患者術前下尺橈關節不同程度的退變性關節炎有關，且患者病程時間較長。我們推測存在下尺橈關節炎的患者行單純性尺骨短縮截骨術達不到治療目的，術后預后不理想，因此建議術前詳細評估病情，評估下尺橈關節是否伴有下尺橈關節炎，對于合并下尺橈關節炎的患者，我們建議不單純采用尺骨短縮截骨術治療。

綜上所述，尺骨短縮截骨治療尺骨撞擊綜合征可緩解患者腕部疼痛，改善腕關節功能，提高患者握力，是一種有效的治療方法。但要合理選擇病例，把握手術適應證。