應用經皮內鏡聯合自制無創勾刀治療Ⅲ度狹窄性腱鞘炎

張鑫，王思成，方陽，李王，張文薷，劉仲祥

（上海中冶醫院 手外科，上海 200941）

狹窄性腱鞘炎的概念最早出現在1850年NoRa的文獻中。該病又稱扳機指(Trigger finger，TF)或彈響指，是骨科的常見病和多發病，多發生于指屈肌腱纖維鞘的起始滑動部位，臨床治療常見松解的解剖部位為A1滑車[1]。目前，治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的方法頗多，常見的有藥物治療、封閉治療、手術治療。經皮內鏡治療狹窄性腱鞘炎屬于微創治療，但需采用一個有槽工作套管插入切口，視野較小，損傷較大。我科在內鏡手術中直接將內鏡置入狹窄腱鞘處，不插入工作套管，聯合自制無創勾刀，進一步向無創發展，盡可能減少對組織的損傷。此勾刀以手術用髓核鉗為原型，將其咬合口設計為反向勾刀，進出切口時，保持勾刀為關閉狀態，對周圍組織不會產生任何損傷，當鏡下看到A1滑車時，打開勾刀，進行切割，并囑患者伸屈患指，無卡壓即為手術成功。本文將經皮內鏡聯合自制無創勾刀治療重度狹窄性腱鞘炎與傳統開放手術的效果做了比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月-2019年1月，將我科收治的Ⅲ度或大于半年的Ⅱ度狹窄性腱鞘炎60例分為兩組，每組30例。微創組采用經皮內鏡聯合自制無創勾刀治療(自制勾刀示意圖見圖1-3)，手術組采用傳統手術治療。60例中男22例，女38例，年齡20～79歲，平均48.1歲。兩組在年齡、性別等一般資料方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選擇標準

納入標準：符合Ⅲ度或大于半年的Ⅱ度狹窄性腱鞘炎的診斷標準；依從性良好。排除標準：不符合Ⅲ度或大于半年的Ⅱ度狹窄性腱鞘炎的診斷標準；患者同時合并有相對較重的內科疾患，不能耐受手術；患有精神系統疾病；既往有術區手術病史；術區出現瘢痕、肌腱攣縮或神經損傷導致手指功能障礙；不能或不愿意對各項調查指標進行如實填寫。

1.3 手術方法

微創組：患者取仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉或局麻，上臂使用氣囊止血帶。麻醉前通過觸摸確定指屈肌腱和A1滑車的位置，必要時可讓患者屈伸患指以利于確定指屈肌腱外形和病變部位。也可在手指自然伸直、拇指充分外展的位置下沿患指中軸線向近端延長，作為屈肌腱的表面標志。在屈肌腱表面距離A1滑車遠近端各1.0 cm處用尖刀作兩個橫切口，長約0.3 cm。拇指遠端切口約在指間關節和掌指關節連線的中點，近端切口約在掌指關節近側1.0 cm處，拇指充分外展以防止損傷橈側指固有神經。其余四指遠端切口約在掌指關節皮紋中點處，近端切口約在遠側掌橫紋近側。自近側切口用蚊式鉗鈍性分離皮下組織直至屈肌腱表面，并將皮下與肌腱之間向遠端鈍性分離形成腔隙，直至遠端切口。同樣稍分離近端切口，將直徑0.27 cm、30°內鏡從遠端切口進入達屈肌腱表面，邊插入邊從錄像系統中確定狹窄的腱鞘和增生的滑膜，如果屈肌腱表面有增生的組織影響視野，從近端切口插入棉簽，在內鏡監視下分離清理腱鞘表面組織，直至顯露腱鞘近端的A1滑車為止。在內鏡監視下，自近端切口將閉合的自制勾刀插入A1滑車表面，打開勾刀，由近端到遠端向上挑勾A1滑車及周圍增厚的腱鞘，直至屈肌腱完全顯露，活動手指時屈肌腱滑動自如，沒有卡壓為止，再次關閉勾刀，囑患者主動活動患指，證實完全松解，扳機現象完全消失。切口無需縫合，稍加壓包扎。

手術組：患者取仰臥位，行臂叢神經阻滯麻醉或局麻，上臂使用氣囊止血帶。術者用拇指或示指按壓患側掌指關節掌橫紋處結節或條索樣物，而后取掌橫紋處橫行切口約1.0 cm，助手以手外科小拉鉤將切口拉開，術者以蚊式鉗鈍性分開充分顯露A1滑車及屈肌腱和腱鞘，此時需特別注意指固有動脈及神經，由于非常細小，緊貼腱鞘兩側，切勿損傷，注意保護。被動活動手指，辨認滑動的肌腱及肌腱周圍的腱鞘，將滑車切開，將滑車附近病變增厚的腱鞘纖維組織及肌腱表面增生組織完全切除，以防止術后再次粘連復發，被動活動手指確認活動良好，無彈響阻擋，反復沖洗切口后，全層縫合皮膚，敷料覆蓋，包扎。

1.4 術后處理

微創組：術后常規患指制動以減輕術口出血及疼痛。次日即可換用薄敷料覆蓋傷口，開始患指適度的屈伸活動，5～7 d完全恢復正常活動。

手術組：術后常規患指制動以減輕出血及疼痛。次日即可換用薄敷料覆蓋傷口，開始患指適度的屈伸活動，5～7 d完全恢復正常活動。術后定期換藥，2周后拆線。期間鼓勵患者主動鍛煉拇指屈伸功能。

1.5 效果評價

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間8～13個月，平均11.7個月。疼痛評價：于治療前、后按疼痛視覺模擬評分(VAS)評分。0分表示不痛，10分表示劇痛。1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。療效標準：參照《臨床常規疾病診療標準》[2]。優：癥狀和體征消失，關節功能恢復正常，活動無障礙。良：癥狀及體征基本恢復，關節功能基本恢復，活動時略有疼痛不適。中：癥狀及體征有所改善，關節功能有所改善，強行活動時，偶有“彈響”。差：癥狀及體征均無明顯改善，關節功能長期障礙，強行活動時常有“彈響”，有纖維粘連。優良率=(優＋良)/總例數×100%。

1.6 統計學處理

采用SPSS 21.0數據處理軟件包進行統計學處理。計量數據以均數±標準差(±s)表示，數據比較采用t檢驗；率比較用卡方檢驗進行數據分析；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛視覺模擬評分（VAS評分）比較

對手術前與手術后1個月進行VSD評價后，其區別在統計學上沒有明顯意義。兩組在手術后第3個月時疼痛強度具有顯著區別，手術組較微創組疼痛改善較明顯，疼痛改善的緩解率達到83.1%（表1）。

表1 兩組術后VAS評分情況比較（±s）

表1 兩組術后VAS評分情況比較（±s）

項目 術前 術后1個月 術后3個月微創組 7.13±1.356 2.87±1.642 1.00±1.254手術組 7.07±1.280 2.47±1.552 2.00±1.363 t值 0.138 0.686 -2.092 P值 0.891 0.499 0.046

2.2 療效評價比較

兩組術后手指伸屈活動進行對比研究，微創組手指屈伸活動度康復程度比手術組顯著改善，運用χ2檢驗分析，χ2=4.320，P=0.038＜0.05，有統計學意義（表 2）。

表2 兩組療效情況比較(n，%)

3 討論

狹窄性腱鞘炎又稱扳機指 (Trigger finger，TF)或彈響指，是骨科的常見病和多發病，多發生于指屈肌腱纖維鞘的起始滑動部位，臨床治療常見松解的解剖部位為A1滑車[1]。Josza等[3]認為本病是由肌腱和腱鞘的慢性損傷引起的一種無菌性炎癥病變。目前，治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的方法頗多，但尚無統一的治療觀點。現在比較認同的是孫康等[4]的分度選擇治療方法，Ⅰ度或小于半年內的Ⅱ度TF宜選藥物注射治療，采用皮質類固醇局部注射治療被認為是公認的有效方法[5]。而Ⅲ度或大于半年的Ⅱ度TF則應考慮A1滑車切開治療。當然，對一些病程雖然較長，甚至超過10年以上，但其病變及病情發展緩慢的病例，藥物注射同樣可以獲得滿意的療效，至于選擇何種類固醇藥物對療效無明顯影響。經皮松解治療TF在微創化技術的引領下，其應用可能會越來越廣泛。對于那些仍不能解除卡壓癥狀的患者，外科手術切開治療則作為最后一道防線。

傳統的開放式腱鞘切開術可以清楚暴露卡壓的腱鞘A1區，直視下切開松解，達到手術目的，但缺點較多，如手術創傷大、切口愈合時間長、容易感染、易形成瘢痕、導致肌腱再次粘連、容易損傷肌腱周圍神經血管等，嚴重的甚至會引起掌指關節攣縮。隨著微創理念的深入，越來越多的臨床醫生選擇小切口的治療方案，相比傳統的手術方式，小切口手術療法具有切口小、治療周期短、恢復快等優點，但這種療法也正是因切口較小、暴露不充分，可能出現腱鞘松解不充分或損傷肌腱及肌腱兩側的指神經和指動脈的情況。隨著內窺鏡技術的發展和操作技術的簡單，可直視下松解治療狹窄性腱鞘炎，基本上可以摒棄傳統的外科切開及閉合的小切口手術治療。

經皮內鏡治療狹窄性腱鞘炎屬于微創治療，手術切口小、創傷小、瘢痕少，且仍然可以清晰暴露肌腱的A1區，直視下行切開松解，盡可能地減少因切開手術及閉合小切口手術所帶來的并發癥。目前內鏡手術中較多醫生采用一個有槽工作套管經過近端切口沿指屈肌腱表面插入到遠端切口，直徑0.27 cm的內鏡通過套管中置入，在內鏡監視下用鉤刀通過套管開槽，切開A1滑車。但手指皮下空間狹小，置入過粗的工作套管存在困難，且容易造成周圍神經等組織的擠壓和損傷，治療成本也較高。且內鏡在套管內只能看見非常狹小的開槽處組織，視野受到很大限制，在狹小的開槽處分辨組織的性質并不容易[6]。

本研究在術中直接將內鏡置入狹窄腱鞘處，放棄使用有槽工作套管，減小了對周圍組織的擠壓，手術視野開闊，分辨鏡下組織的性質更加容易，必要時可以直視下探尋指固有神經，聯合自制勾刀更是在微創的基礎上，進一步向無創發展，盡可能減少對組織的損傷，此勾刀以手術用髓核鉗為原型，將其咬合口設計為反向勾刀，進出切口時，保持勾刀為關閉狀態，對周圍組織不會產生任何損傷，鏡下看到A1滑車時，打開勾刀，進行切割，并囑患者伸屈患指，如無卡壓即為手術成功。

圖1 帶有可收縮反向刀頭的槍鉗示意圖

圖2 反向刀頭收起示意圖

圖3 反向刀頭張開示意圖

本研究對兩組術前與術后1個月療效進行評價，結果無統計學意義。手術后3個月，對兩組疼痛強度進行評價，微創組較手術組疼痛改善較為明顯，疼痛改善緩解率達到83.1%。對兩組術后手指伸屈活動進行對比研究，微創組的手指屈伸活動度康復程度比手術組顯著改善。采用開放手術的方法，大部分患者也可以減輕疼痛，獲得良好的關節功能，但仍有一些與瘢痕有關的不良后果出現，尤其在潮濕陰冷的環境下，或在某些特殊姿勢下，仍有可能出現明顯的疼痛不適。另外，開放手術有致切口感染或延遲愈合的可能，特別對糖尿病患者而言，風險更大。其他還包括手指伸屈活動度減小、神經損傷、“弓弦”樣畸形和再次復發、切口瘢痕組織形成或粘連、恢復時間較長、瘢痕觸痛等并發癥[7]。本研究所采用的技術在直視下松解腱鞘，其手術切口小，僅約0.3 cm，不需縫針，皮膚瘢痕較輕，對關節活動度影響較小，鏡下空間大，視野清晰，對周圍組織幾乎沒有損傷，大大減少了創面內出血的幾率，減少了切開的腱鞘再次出現粘連的可能，由于視野清晰開闊，避免了操作的盲目性，很大程度地減少了神經、肌腱意外損傷和松解不完全等并發癥發生率，同時，對于一些除腱鞘炎外，其他疾病導致的腱鞘卡壓，不會造成漏診。

綜上所述，對重度狹窄性腱鞘炎采用經皮內鏡聯合自制無創勾刀治療，其療效確切，對周圍組織損傷降至了最低點，術后無需縫合切口，減輕患者痛苦，縮短功能恢復時間，減少術后肌腱粘連及復發幾率、神經損傷等術后并發癥，改善外觀。該類型勾刀國內未見報道，內鏡下微創治療重度狹窄性腱鞘炎在我院尚屬首次。該技術具有很強的實用，值得臨床推廣使用。