超聲心動圖在評價急慢性肺栓塞患者右心功能中的臨床意義

秦詩陽， 曹雪松， 房 亮， 張 蕊， 劉會玲

(承德醫學院附屬醫院， 河北 承德 067000)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)指源自靜脈或右心系統的栓子脫落后阻塞肺動脈主干或分支并引起呼吸循環功能障礙的綜合征，根據患者病情進展可分為急性和慢性改變，其中急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)主要病理生理改變為肺血管床減少和肺血管痙攣，導致肺循環阻力和右心負荷增加，嚴重時可引起右心功能衰竭，若栓塞時間較長或反復栓塞，病情可進展為慢性肺栓塞(chronic pulmonary embolism，CPE)并導致心肺功能不全，出現右心衰竭相應癥狀和體征[1～3]。PE影像學檢查方法包括X片、CT、肺動脈造影及超聲心動圖等，其中超聲檢查方便快捷，安全無創，且在心功能和血流動力檢測價值方面具有明顯優勢，對評估患者病情和指導臨床治療具有重要價值，隨著組織多普勒成像(tissue doppler imaging，TDI)及斑點追蹤成像(speckle tracking imaging，STI)等技術發展成熟和廣泛應用，心臟超聲檢查對早期心功能障礙診斷水平進一步提升[4,5]。本文主要研究超聲心動圖在評價APE和CPE患者右心功能中的應用效果，為改善PE患者診斷和治療水平提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年10月至2019年10月我院PE患者96例進行研究，其中APE組52例，男性28例、女性24例，年齡29～73歲，平均(54.82±13.76)歲，CPE組44例，男性23例、女性21例，年齡24～78歲，平均(56.04±14.03)歲。納入標準：①符合PE臨床診斷標準和分型標準；②年齡≥18歲；③患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①伴其它原因所致右心室功能障礙；②伴左心功能不全；③伴肺組織或心臟器質性病變；④臨床資料不完全。另選取我院同期健康體檢者50例為對照組，其中男性27例、女性23例，年齡30～80歲，平均(54.29±13.87)歲。納入標準：①年齡≥18歲；②患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①任何原因引起的心肺功能異常或有心肺器質性病變者；②臨床資料不完全。三組性別及年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法:采用Philips EPIQ7C及Philips iE33彩色超聲診斷儀，選用S5-1探頭，頻率1.4～4.2MHz，由2名經驗豐富的超聲科醫師共同進行處理和定量分析，行常規2DE檢查，同步連接心電圖，在胸骨旁左室長軸切面測量右心室前壁厚度(RVAWTd)，在心底短軸切面測量肺動脈主干內徑(MPA)，在心尖四腔心切面測量右心室橫徑(RV)、右心房橫徑(RA)及三尖瓣反流峰值壓差并計算肺動脈收縮壓(PASP)，采用Simpsons法計算右心室舒張末期容積(RVEDV)、收縮末期容積(RVESV)、每搏輸出量(RVSV)及右室射血分數(RVEF)；在TDI模式下觀察心尖四腔心切面三尖瓣環組織運動頻譜，以心電圖R波頂點部分為等容收縮波，之后為收縮期Sa波，T波后分別為等容舒張波和舒張早期Ea波，下個心動周期P波后為舒張晚期Aa波，Aa波至下一心動周期Ea波起始處為等容收縮時間(ICT)+等容舒張時間(IRT)+射血時間(ET)，Sa波起止段為ET，右室Tei指數=(ICT+IRT)/ET，以上每項參數均測量3次并取平均值，比較3組受檢者各項指標差異。

2 結 果

表1 三組右心室解剖形態指標比較

注：與對照組相比，*P<0.05；與APE組相比，#P<0.05

2.1三組右心室解剖形態指標比較:APE組RVAWTd、RV及RA高于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)，CPE組RVAWTd、RV及RA高于APE組和對照，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2三組右心室功能指標比較：APE組RVEDV、RVESV及PASP均高于對照組，RVSV和RVEF低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，CPE組RVEDV、RVESV及PASP高于APE組和對照，RVSV和RVEF低于APE組和對照，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組右心室功能指標比較

注：與對照組相比，*P<0.05；與APE組相比，#P<0.05

2.3三組右室Tei指數比較：APE組ICT+IRT、ET及右室Tei指數高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，CPE組ICT+IRT、ET及右室Tei指數高于APE組和對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組右室Tei指數比較

注：與對照組相比，*P<0.05；與APE組相比，#P<0.05

3 討 論

心臟形態不規則且解剖結構復雜，而心搏又極易產生偽影，常規影像學檢查常難以準確顯示和測量室壁厚度及心腔體積等幾何參數，對心功能評價作用也較為有限，超聲心動圖檢查PE可直接顯示右心系統或肺動脈內栓塞，觀察栓子大小和形態并實時顯示栓子活動度和走向，同時準確反應患者肺循環負荷及右心室功能和血流動力學改變，對全面評估病情危險程度和進展情況，指導臨床治療并預測患者死亡風險均具有重要參考價值[6]。

右心功能障礙是PE主要并發癥和死亡原因[7]，超聲心動圖可準確反映心臟解剖學形態和生理功能，近年來隨著技術提升和設備改進，超聲心動圖對心功能診斷方法從二維超聲和多普勒頻譜逐漸發展為TDI、STI等技術和方法[8]，其診斷水平明顯提升，雖然超聲在右心功能評價的研究起步較晚，但現已取得大量進展。Imada等[9]研究認為采用超聲心動圖測量右心室分數面積可靈敏反應右心室收縮情況。本研究對APE患者、CPE患者和健康人群右心室解剖形態進行2DE檢查，結果顯示CPE組RVAWTd、RV及RA高于APE組和對照組，而APE組和對照組RVAWTd、RV及RA比較未見明顯差異，其原因為APE患者主要因神經體液調節及低氧血癥等因素造成肺血管痙攣和循環阻力增大，導致肺動脈壓升高和右室負荷增加，最終導致右心功能改變甚至衰竭；CPE患者則由于右心室長期高負荷可發生右心重構，表現為右心室和心房體積增大和流出道變寬，隨著病情進展，右心收縮能力和泵血功能進行性降低，導致收縮末期和舒張末期容積增加，射血分數顯著降低[10]，故而CPE患者較APE更易伴隨右室幾何形態和解剖結構顯著改變。同時本研究中APE組RVEDV、RVESV及PASP均明顯高于對照組，RVSV和RVEF明顯低于對照組，CPE組RVEDV、RVESV及PASP明顯高于APE組和對照組，RVSV和RVEF明顯低于APE組和對照組，表明隨著PE患者病情從急性期進展為慢性期，其右室收縮功能和泵血能力進行性下降，其原因可能與長期肺動脈高壓和右心高負荷所致心室重構有關[11]，而2DE可準確測量右心室收縮功能各項參數，對PE診斷病情評估具有重要參考價值。

TDI技術是臨床評價左室舒張功能常用方法，近年來隨著PE和右心功能障礙發病率和重視程度提升，其在右心室舒張功能測定中的應用也逐漸增多，是右心功能全面評估的重要組成部分[12]。TDI通過測量三尖瓣環舒張期運動頻譜來計算右室Tei指數，可有效消除心臟幾何形態、機械運動及彈性回縮的影響，從而更客觀和準確地反映右心室舒張功能，其中右室Tei指數增大意味著右室舒縮功能減退。PE患者常伴隨不同程度右心室功能受損，采用TDI等超聲技術測算右室Tei指數和RVEF可準確客觀地評估PE患者右室功能變化。本研究結果顯示，APE組ICT+IRT、ET及右室Tei指數明顯高于對照組，CPE組ICT+IRT、ET及右室Tei指數高于APE組和對照組，提示APE和CPE患者右室舒縮功能減退，且APE患者Tei指數異常可先于右心室解剖形態變化出現，隨著病情進展其變化幅度逐漸增大，表明TDI技術和Tei指數用于評估右心功能變化敏感性和準確性良好。

綜上所述，2DE和TDI和可準確反映APE及CPE患者右心室舒縮功能，為臨床診斷和急慢性鑒別提供重要參考信息。