關于我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算的思考

摘要：為了保障民生，讓廣大人民群眾的新利益得到保證，我國積極完善社保體系，并對群眾廣泛關注的問題進行處理。滿足人們的健康需求，提供良好的醫(yī)療服務是當前保障民生的一項重要措施。在醫(yī)療衛(wèi)生改革深入的背景下，異地就醫(yī)結算的受關注度日益提高，也逐步成為醫(yī)改當中的重要內(nèi)容。在推動基本醫(yī)療保險發(fā)展和完善的過程中，需要正確認識異地就醫(yī)直接結算工作當中存在的缺陷與不足，以便采取有效措施，推動醫(yī)改工作有序?qū)嵤瑫r增強參保人員的參保熱情，維護他們的切身權益，進一步完善我國基本的醫(yī)療保險體系。

關鍵詞：基本醫(yī)療保險;異地就醫(yī);直接結算

基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算是優(yōu)化醫(yī)療保險服務的重要舉措，同時也是中國特色醫(yī)療保險制度體系當中至關重要的組成部分，有助于滿足群眾的社會需求，維護參保人的合法權益。不過現(xiàn)如今國家的基本醫(yī)療保險參保人員流動性強，資源配置存在一定的不均衡情況使得異地就醫(yī)直接結算工作的開展變得越來越復雜。在這樣的情況下，必須分析目前基本醫(yī)療保險，異地就醫(yī)直接結算工作的實施現(xiàn)狀，堅持和落實以人為本的原則，對這一醫(yī)療服務進行優(yōu)化和改進，充分滿足人們的現(xiàn)實需要。

一、我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算現(xiàn)狀

異地就醫(yī)是一種參保人員因為異地工作、安置、轉(zhuǎn)診等因素的影響，在參保地外的統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的一種行為。異地就醫(yī)直接結算，是我國不斷完善和改革基本醫(yī)療保險過程當中得到的一個重要成果，能夠給參保人員就醫(yī)提供極大的便利，也能夠明顯簡化程序，維護整個醫(yī)療系統(tǒng)的有效運轉(zhuǎn)。從當前情況看，為異地就醫(yī)直接結算帶來問題的阻力主要體現(xiàn)：一是部門以及地區(qū)間的協(xié)調(diào)能力有待加強。區(qū)域間和部門間利益分割是異地就醫(yī)直接結算全面推進與落實的阻力。這主要與我國基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌度相對不足有關，再加上各地存在政策、醫(yī)療條件等方面的差異，為保險異地聯(lián)動工作的實施帶來了不小的阻力。二是需要積極防范道德風險問題。在異地就醫(yī)直接結算的實行過程當中，患者擁有了更大的就醫(yī)選擇范圍，所以絕大多數(shù)的患者為了保障自身健康，會在醫(yī)療技術和服務好的醫(yī)院就醫(yī)，相應的在享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的同時，也會面臨醫(yī)療價格高的問題，很容易帶來醫(yī)療資源浪費的情況，影響醫(yī)保基金支出。再加上醫(yī)患信息不對稱情況的存在，很容易因為患者或者是醫(yī)生的道德素質(zhì)而帶來風險。三是要打造更加完善有效的信息系統(tǒng)。信息之間的銜接和關聯(lián)度有待提升，需要在醫(yī)保機構和信息系統(tǒng)方面順利對接，統(tǒng)一標準，以免影響到信息傳輸和傳遞。

二、我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算的實施策略

2.1消除醫(yī)保政策差異

就當前的實際情況而言，尤其是在考慮了各地和城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀之后，發(fā)現(xiàn)如今已有醫(yī)保體系和醫(yī)保政策，都是基于因地制宜原則發(fā)展和建立的。這樣的方法在特定歷史階段是有其合理性的，不過到了現(xiàn)代社會和全新的環(huán)境之下卻會顯現(xiàn)出很多的實際問題，特別是在戶籍制度改革的背景下，傳統(tǒng)的醫(yī)保管理模式已然違背了客觀規(guī)律，參保人會因為地區(qū)、身份等的差異性，享受不同的保險待遇。針對這樣的情況，要想確保異地就醫(yī)直接結算工作的有序開展，解決結算工作當中實際的問題，需要積極助推城鄉(xiāng)醫(yī)保制度綜合建設，最大化減少統(tǒng)籌區(qū)域當中保險政策方面的差距，尤其是避免碎片化制度為異地就醫(yī)直接結算工作帶來的阻力。要說小弟期間醫(yī)療保險政策的差距，需要確保各地封頂線、起付線、分擔比例實現(xiàn)高度統(tǒng)一，最大化消除三個目錄間的差距，防止因為政策差異問題的存在而帶來保險對接難度大的問題。

2.2有效加強監(jiān)管力度

助推我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算工作能夠有效滿足群眾的健康需求，讓他們的權益得到保障，不過在這一工作的推動落實進程中，面對著信息不對稱、誘導需求等嚴峻問題，由此帶來了道德風險問題，也出現(xiàn)了醫(yī)療資源浪費和醫(yī)?；鹗罩Р黄胶獾膯栴}。為了改變過度醫(yī)療服務以及浪費醫(yī)療資源的情況出現(xiàn)，加大監(jiān)督管理工作顯得尤為重要。各級政府、醫(yī)保機構、醫(yī)院、患者、有關專家等可以共同組建基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，定期組織召開相關會議，并在會議當中認真聽取來自各方的意見和建議，獲得異地就醫(yī)直接結算過程當中資金應用、基金運行等相關信息，做好信息審查，以便減少過度醫(yī)療問題的出現(xiàn)。另外，要想減少道德風險問題，還可以推廣按病種付費的醫(yī)療服務創(chuàng)新模式，充分體現(xiàn)出監(jiān)管的積極作用。這種監(jiān)管方法可以方便接受社會公眾監(jiān)督，得到各個方面的支持和普遍參與，以便更好的發(fā)現(xiàn)和解決異地就醫(yī)直接結算當中的問題。

2.3搭建信息共享平臺

異地就醫(yī)直接結算工作的實施會產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)，同時也會涉及到諸多數(shù)據(jù)的處理事項，再加上為保證結算工作的順利開展，需要涉及到跨地區(qū)和跨機構的信息傳輸與數(shù)據(jù)交換。這給信息的處理和信息應用提出了很高的要求，要想保證異地就醫(yī)直接結算工作的處理效果，必須加強信息系統(tǒng)建設，促進信息系統(tǒng)升級，打造一個覆蓋全國的數(shù)據(jù)網(wǎng)絡交換平臺，使得基本醫(yī)療保險信息可以在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)共享。在具體的工作實施當中，要積極拓展參保人社保卡的應用功能以及范圍，推廣全國統(tǒng)一的社保卡，進一步豐富和補充社?？ǖ墓δ堋Ａ硗?，還需要均衡考慮各方訴求，技術層面上進行建設，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)等多個系統(tǒng)的無縫對接，使得各項醫(yī)保信息在順利傳播當中保證異地就醫(yī)結算有效性。在這一過程當中，需要對系統(tǒng)進行安全管理以及風險管理，防范信息泄露問題，加大系統(tǒng)維護。

推動基本醫(yī)療保險改革是我國完善社保體系的重要舉措，而在這一工作的改革實踐當中，異地就醫(yī)的直接結算問題深受人們關注，如今已經(jīng)進入到了一個穩(wěn)步推進的新階段。不過在具體的實施環(huán)節(jié)也顯現(xiàn)出了一定的問題，比方說協(xié)調(diào)問題、監(jiān)管問題等等，面對這樣的現(xiàn)狀，需要積極發(fā)現(xiàn)癥結，找到解決實際問題的突破口和著力點，以便在異地就醫(yī)直接結算工作當中突破阻礙。

作者簡介：

劉瑩，江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院醫(yī)保辦