MSE骨性擴弓對青少年上頜橫向發育不足患者擴弓效果的CBCT觀察

鄭如松 姚元元 王蘭珠 肖超 李巖濤

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取日照口腔醫院正畸中心頜骨橫向寬度不足的青少年患者12 例，男性5 例，女性7 例。年齡13～18 歲，平均年齡(15.21±2.42) 歲。患者納入標準如下：①存在上頜骨橫向發育不足(根據CBCT測量,上頜基骨寬度超過下頜基骨寬度不足5 mm，診斷為上頜骨橫向寬度不足)參照Ryan等[6]的測量方法 ②頸椎骨齡達到CVS3期(過生長發育高峰期)③上下頜骨無外傷史 ④無顳下頜關節紊亂病(TMD)。凡納入患者對本項研究均知情同意。

1.2 研究方法

每位患者均在治療前拍攝CBCT(KaVo 3D e Xam型，卡瓦盛邦公司,德國),根據上腭頂寬度及牙弓狹窄的嚴重程度選擇擴弓器型號(本項研究均采用MSE2型 10 mm擴弓器)及其配套的4顆BMK支抗釘(1.8 mm×11 mm)。具體操作方法如下：a.常規制取上頜印模(印模要求完整，包含全部牙列，腭頂及后緣軟腭)；b.根據CBCT 在模型上定位確定腭中縫及腭橫縫的位置(腭中縫的確定：骨性腭中縫位于上腭的正中位置，在其對應的上腭黏膜表面會有相應的軟組織腭中縫(縱行的黏膜皺襞)，該皺襞在口內及石膏模型上都很明顯，很容易在模型上標注出來。CBCT主要用來觀察骨性腭中縫位置有無解剖變異，鼻中隔有無扭曲；腭橫縫的確定：CBCT上標出骨性腭橫縫(水平向)，保持冠狀軸不動，用鼠標向下拉動失狀軸，直到顯露到上頜磨牙牙尖層面，會發現骨性腭橫縫與雙側上頜第二磨牙近中舌尖的橫向連線是相互重合的，不同患者位置略有差異。在石膏模型上將上頜第二磨牙近中舌尖做橫向連線，其對應的腭頂就是骨性腭中縫的位置(圖1)，并標注在工作模型上，將模型寄往加工廠(圖2)；c.收到制作完成的擴弓器后，開始進行臨床試戴及支抗釘植入：首先，清潔患者口腔，試戴擴弓器合適后用玻璃離子粘接劑將其粘固于牙列正確位置；然后，對擴弓器上的4 個支抗釘植入孔所對應的腭頂組織進行局部浸潤麻醉(碧藍麻，0.2～0.3 ml/孔)，待麻藥起效后用其配套的植入工具將4顆BMK支抗釘植入于腭頂部(圖3)，術中手要穩定，防止釘子滑落入咽喉部；植入完成后囑患者拍攝CBCT片，確認支抗釘打穿腭頂雙層骨皮質，并位于鼻中隔兩側(圖4)。

圖1 CBCT確定腭中縫與腭橫縫位置Fig 1 Positioning midpalatal suture and palatal transverse suture on CBCT

最后，教會患者家屬擴弓器加力方法，植入后即刻開始加力，2 r/d(1 r=0.133 mm。10 mm擴弓器共能加力72轉，所有患者加力35 d滿70轉停止加力)此時上頜后牙舌尖頰斜面咬在下頜后牙頰尖舌斜面。

圖2 工作模型上定位MSEFig 2 Positioning the MSE device on the working model

圖3 MSE擴弓器口腔內植入后Fig 3 After insertion of MSE expander in oral cavity

加力完成后安排患者拍攝擴弓后CBCT。用CBCT將原始圖像的DICOM 文件導入Invivo5 軟件進行圖像重建，獲取擴弓治療前后數據。

1.3 測量參數

1.3.1 寬度指標的測量 ①腭中縫寬度的測量：a.上頜尖牙間(W1)：雙側尖牙牙尖所對應的腭中縫兩側各取一點連線；b.第一磨牙間(W2)：其近中舌尖處水平向連線對應腭中縫兩側各取一個點連線。②上頜基骨寬度的測量(W3)：左右第一前磨牙頰側根尖基骨處的寬度 ③上頜第一前磨牙寬度的測量(W4)：左右第一前磨牙的中央窩之間的距離。;④上頜第一磨牙寬度的測量(W5)：第一磨牙的近中窩之間的距離。

1.3.2 角度指標的測量 左側第一磨牙頰傾度(∠LMA°),右側第一磨牙頰傾度(∠RMA°)——第一磨牙的牙體長軸的延長線與腭平面相交，測量其內交角的大小。

A:支抗釘在上腭的位置；B:前方支抗釘；C：后方支抗釘圖4 CBCT定位MSE植入位置A：Anchorage nail in palate；B：Anterior anchorage nail；C：Posterior anchorage nailFig 4 Identification of the position of MSE

圖5 治療前后寬度指標Fig 5 Width indexes before and after treatment

測量操作均由同一人進行，分別測量擴弓前、后2 組各項指標結果，每個指標均測量3 次，指標結果取平均值。

1.4 統計分析

圖6 第一磨牙傾斜度變化Fig 6 Inclination of the first molar before and after treatment

2 結 果

2.1 口腔內擴弓的改變

上牙弓經臨床擴弓治療，牙弓寬度明顯增加。上頜中切牙間可見明顯間隙出現(圖7)。

2.2 橫向寬度指標的改變

MSE擴弓前后各項寬度指標變化的比較見表1。擴弓后各項寬度指標均明顯增加(P<0.05)。

2.3 磨牙傾斜角度的改變

上頜雙側第一磨牙擴弓完成后均出現微量的頰向傾斜，且兩側磨牙的頰傾程度不一致。左側磨牙傾斜度增加4.23±1.66，右側磨牙傾斜度增加1.22±0.66。差異不具有統計學意義(P>0.05)(表2)。

3 討 論

3.1 擴弓的生物學基礎

腭中縫的骨沉積效應，牙槽骨的高度可塑性及后牙頰傾代償效應，這是擴弓治療的生物學基礎[7]。理想的擴弓應該是將骨骼效應最大化，同時盡量避免后牙頰向傾斜的出現[8]。但當真正的矯治力施加在上頜骨時，由于上頜骨位于面中份且與周圍眾多解剖結構關系密切，所以矯治力會沿著上頜骨縫向四周結構傳導，其力學機制也變得相當復雜[9]。施加的矯形力作用于腭中縫時，該區域會表現為：腭中縫組織發生纖維變性，斷裂；破骨細胞出現；隨后新形成的結締組織取代舊結締組織；成骨細胞分泌骨基質并沉積在腭中縫區；新生的骨組織會逐漸取代結締組織，從而整個上頜的橫向寬度會表現出增寬，以達到擴弓的目的[10]。

圖7 口內擴弓變化Fig 7 Intraoral changes before and after arch expansion

表1 上頜橫向寬度指標的改變Tab 1 Changes of maxillary widths before and after expansion (mm,

表2 上磨牙頰向傾斜角度的改變Tab 2 Changes of the inclination of upper first molars (°,n=11，

3.2 影響擴弓效果的因素

對上頜橫向寬度不足的擴弓治療，我們往往以獲得腭中縫的擴張為理想目標。擴弓效果受患者年齡，擴弓頻率，施力大小等因素影響。Knaup等[11]曾對 18～63 歲年齡段人類上腭部標本進行研究，發現25 歲以下的年輕成人腭中縫并沒有達到完全的組織學閉合。因此認為青少年及年輕成人均可以通過矯形力擴寬上頜骨。在本研究中通過種植支抗輔助快速擴弓對13～18 歲患者進行擴弓，均取得較好的擴弓效果，腭中縫打開顯著。Kirjavainen 等[12]研究發現當擴弓的頻率較快總時間較短時 ( 通常為1 個月左右完成擴弓 )，此時后牙牙周組織尚未來得及發生反應，所施加的應力主要作用于腭中縫區，往往會取得較好的臨床擴弓效果。在本研究中所有患者均進行快速擴弓，2 r/d(0.266 mm),35 d完成整個擴弓，所得擴弓效果良好這與Kirjavainen及Brosh 等[13]的研究一致。Storey等[14]對擴弓的施加力值進行研究，發現此力值為一個范圍，不可一味過大，當超過腭中縫的彈性限度時，會引起擴弓部位組織壞死，導致擴弓失敗。本研究應用MSE骨性擴弓器，借助4顆BMK專用支抗釘，在腭中縫直接施加一定的矯形力，11 例患者均可見明顯的腭中縫打開效果，且未見明顯的臨床不良反應。

3.3 支抗釘輔助擴弓的意義

種植支抗釘是目前正畸臨床上常用的支抗控制手段[15]。CBCT 在臨床的廣泛應用，使得上腭部的整體解剖形態更清晰的展現在我們面前，腭部具有離牙根較遠，骨量充足，解剖結構較簡單等特點，尤其是腭中縫區域，無重要神經血管通行及表面角化黏膜的覆蓋，使得其具有支抗釘植入成功率高，感染松動率低的特點[16]。在本研究中12 例患者均將種植體支抗植入于腭中縫兩側，除1 例患者不遵醫囑造成支抗釘周圍軟組織感染拆除擴弓裝置外，其余11 例患者支抗釘植入后均穩定。MSE骨性擴弓裝置是種植支抗釘與快速擴弓器聯合應用的一種形式。臨床上，我們將 4 顆配套的BMK(1.8 mm×11 mm)的支抗釘通過防回旋扳手植入螺旋擴弓器預留的4 個孔中，一側2 顆支抗釘，分布于腭中縫兩側，正好形成一個四邊形的加力平面；這種支抗形式作用較強，穩定性好，可以最大程度上避免傳統擴弓器帶來的后牙頰傾，腭尖下垂，下頜平面增大，牙根吸收等“副作用”[17]，保證矯形力直接作用于腭中縫達到 “真性擴弓”。本研究中應用MSE擴弓器對11 例患者進行擴弓治療，擴弓完成后腭中縫擴寬(4.97±0.59) mm，(5.07±0.69) mm;上頜基骨增寬(5.86±1.13) mm；上頜磨牙頰向傾斜僅增加1.22±0.66,4.23±1.66。其中，骨骼效應占64%，牙及牙槽效應占36%；因此認為最終效果是以腭中縫擴大為主的真性骨骼效應；而起輔助固位作用的牙齒及牙槽僅表現為輕微的牙齒傾斜。由此可見種植釘支抗輔助快速擴弓可以最大程度地增大骨性擴弓效應，并且有效地減少傳統擴弓帶來的副作用這與Chane-Fane等[18]的研究結果一致。關于支抗釘在腭側的具體植入位置，學者們認為將支抗釘植于腭側牙槽嵴頂下方8 mm 的硬腭穹隆處及腭中縫旁 3 mm 處較為理想[19]。而對于哪種植入位置效果更好，現在還未見明確報道。本研究中，我們將4 顆支抗釘植入腭中縫旁 3 mm處的上腭骨板上(腭中縫與腭橫縫形成的十字坐標體系內)。植入后此處骨量豐富，支抗釘固位良好，最終取得了良好的擴弓效果。

綜上所述，MSE骨性擴弓是一種較好的治療上頜骨橫向發育不足的方法。與傳統擴弓相比優勢明顯：能顯著擴大腭中縫，避免牙齒頰傾等副作用。但此種擴弓方式也存在一些弊端：首先，支抗釘的植入屬于侵入性操作，導致臨床上部分患者仍無法接受；其次，該種擴弓裝置需配合4顆支抗釘植入于上腭，因此治療費用要較傳統擴弓器高；最后，本項研究主要針對13～18 歲患者進行觀察，雖效果良好但年齡段相對窄，后續將對更多成人患者進行繼續的深入研究。