武威漢代醫簡“治諸癃方”治療石淋臨床療效及與中醫體質的關系

李晨龍 趙 僉 馬硯濤 楊碧霞 沈潤輝

泌尿系結石疾病是全世界公共衛生的一項重大負擔，嚴重威脅人類健康。在美國，尿石癥的發生率為8%～15%，導致美國國家衛生保健系統每年為此花費約40億美元[1]。隨著肥胖和代謝綜合征的增加，泌尿系結石的患病率也在增加[2，3]。近年來，我國泌尿系結石的發病率有增加趨勢，已成為全球三大結石高發地區之一[4，5]。

我國泌尿系統結石分布存在著明顯的南高北低型地域差異，北方地區又呈簇狀分布，甘肅省隴南市就是典型高發區之一，大量泌尿系結石患者的反復治療、住院，對醫療成本、病床使用等造成了一定的過度耗費，為改善這一狀況，發掘《武威漢代醫簡》中所著“治諸癃方”并展開相應臨床研究，現將初期臨床研究進行分析，為進一步深入研究或推動臨床使用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究通過醫院倫理委員會審批，選取甘肅省西和縣中醫醫院2019年7月—2020年1月收治的泌尿系上尿路結石患者116例，使用住院號按隨機數字表法分為試驗組和對照組。對照組46例，男性36例，女性10例；平均年齡(43.1±5.1)歲。試驗組70例，男性51例，女性19例；平均年齡(38.3±5.3)歲。2組一般資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準①參照《尿石癥診斷治療指南》《尿石癥中西醫結合診療規范(試行)》診斷標準；②符合石淋(尿石癥)中醫臨床路徑(2018年版)的可入徑患者；③簽署知情同書。

1.3 排除標準①結石梗阻無法體外沖擊波碎石者；②伴中、重度腎積水者；③合并其他部位中、重度感染者，如肺部；④心、肝、腎功能不能體外碎石者；⑤合并下尿路結石，且下尿路結石影響治療效果者；⑥合并精神疾患者；⑦受試期間患者依從性差，不能按要求服藥治療者；⑧患者自愿脫離研究者；⑨甲狀腺、甲狀旁腺功能異常患者。

1.4 方法

1.4.1 中醫體質分析采用2018版《中醫體質量表》，讓患者在入院當天或入院次日自行認真填寫，依據具體得分對體質進行判定，當出現復合型體質時，選取分值最高的體質型。

1.4.2 舌苔采集對所有患者入院當天或次日，明確其在3 h以上未進食或含服食物、藥物的舌苔進行拍照，依據《中醫診斷學》，結合中醫體質量表進行中醫辨證分型。

1.4.3 治療方法對照組依據《石淋(尿石癥)中醫診療方案(2018年版)》中西醫治療方案，予以補液、利尿、解痙止痛、體外沖擊波碎石、抗感染等對癥支持治療。試驗組在對照組基礎上入院當日或次日開始給予口服顆粒劑(藥品為廣東一方制藥有限公司提供)“治諸癃方”(白術、生姜、瞿麥各30 g，菟絲子、滑石各35 g，肉桂3 g)，溫水化服，每天2次。連續治療5 d。

1.4.4 觀察指標①患者治療前后尿常規中尿PH值、尿電導率的變化，檢驗儀器為中國愛威(AVE-763C)尿液有形成分分析儀；②患者自入院以來1個月內使用體外碎石治療頻次；③患者自入院以來1個月內門(急)診復診情況；④記錄患者治療過程中出現的不良反應。

2 結果

2.1 患者中醫體質分布情況收集《中醫體質量表》及舌苔照片，對納入試驗的患者進行體質歸類及分析。分析表明，本研究納入的患者并未符合《石淋(尿石癥)中醫診療方案(2018年版)》的中醫證型，依據《中醫體質量表》計算得出痰濕質(55.17%)占比超過半數，其次以氣虛質(17.24%)、陽虛質(18.97%)為主，而常規認為石淋的濕熱型較少。結合舌苔等，上述3類患者的整體辨證分型應屬寒濕證，兼脾氣虛、腎陽虛或脾腎陽虛。見表1、圖1。

表1 116例石淋患者體質分布情況 (例，%)

圖1 石淋患者各體質舌苔照片

2.2 2組患者治療前后尿常規pH值、尿電導率的變化及比較2組患者治療前后尿pH值、尿電導率均有改善，但對照組治療前后差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組尿pH值顯著提高、尿電導率顯著下降(P<0.05)，與對照組相比，試驗組有效改善了患者尿pH值及尿電導率(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者1個月內體外碎石頻次及復診次數比較與對照組比較，試驗組顯著降低了體外碎石及出院后門(急)診復診次數(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者治療中不良事件的發生情況最終納入研究的患者均未發生顯著不良事件，試驗組發生1例口服顆粒劑后過敏患者，過敏癥狀為臉頰、雙上肢皮膚潮紅、瘙癢，雙上肢伴見少量紅色丘疹，予以靜滴維生素C后好轉。

表2 2組患者治療5 d前后尿pH值、尿電導率比較 (例，

表3 2組患者自入院日起1個月內體外碎石次數及門(急)診復診次數比較 (例，

3 討論

針對泌尿系結石的治療，臨床現有的體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)、輸尿管腎鏡取石術(ureterorenoscope lithotripsy，URL)、腹腔鏡下腎輸尿管切開取石術(Laparoscopic nephrectomy with renal ureter)[6，7]等做到了創傷小、康復快，但術后的復發預防及早期小結石的治療仍無計可施。

而關于泌尿系結石的成因雖已有基因相關性研究，但仍是迷霧重重。有研究表明，幽門螺桿菌的感染和尿路結石之間可能存在正相關性[8]；亦有人認為代謝相關性疾病才是結石形成的關鍵[9，10]；但目前更多觀點仍認為飲食結構是泌尿系結石形成的主要因素[11，12]。

飲食結構的差異造就了不同體質的人群，中醫治療疾病便是以調節病理(體質)偏性為核心。泌尿系結石與中醫石淋基本吻合，然而其治療側重點千年來多有變化，最早《黃帝內經》認為“淋癃”的病因以濕邪、熱邪為主，病位主要涉及到腎、膀胱與足厥陰肝經，未立方藥[13]。《傷寒論》倡“忌汗”之說[14]，但數首治淋方劑后世鮮有應用。隋代《諸病源候論》以“腎虛膀胱熱”立論，成為后世論石淋的主要理論[15，16]。至宋代，《中藏經》提出房事過度、虛熱煎熬成石淋的觀點[17]，《仁齋直指方論》首倡淋證“忌補”之說[16]，成為后世清熱利濕通淋之圭臬，綿延至今，形成教科書中石淋以“濕熱下注”為主癥的現狀。隨著醫學信息化，現代汪陳英等[18]對大量相關文獻的研究表明濕熱質、痰濕質、陽虛質、陰虛質者患泌尿系結石的機會較大，治療上不能一味以清熱利濕通淋為法，應依據具體體征辨證論治。

本研究結合舌象、《中醫體質量表》調查了西和縣泌尿系結石患者的體質及大致中醫證型，發現該地痰濕質人群是發病主體，其次為陽虛質和氣虛質，其他體質人群明顯偏少，據不完全調查，這可能與當地人群飲食習慣有關，當地人好喝大葉毛青茶煮制的罐罐茶，主食為面、土豆，不喜進食蔬菜及肉類，喜食腌制食品，食鹽較重。從中醫理論分析，茶性寒涼易傷陽氣，面性粘滯易助濕邪，不喜時蔬易致肝氣不調，咸味過重易傷腎氣，容易形成痰濕。結合舌象分析認為：本地石淋患者以寒濕為主證，兼脾氣虛、腎陽虛、脾腎陽虛等證。

《武威漢代醫簡》是迄今所發現的漢代比較豐富而完整的醫藥著作的原始文物，其第九、第十簡牘記載：“治諸癃：石癃出石、血癃出血、膏癃出膏、泔癃出泔，此五癃皆同樂(通“藥”)治之，術(白術)、姜(生姜)、瞿麥各六分，兔絲實(菟絲子)、滑石各七分，桂(肉桂)半分，凡六物皆治合，以方寸匕酒飲，日六七，病立愈，石即出。”這可能是最早詳細記述“石淋(癃)”并配有方劑的著述。其組方原則與后世“腎虛膀胱熱”高度一致。依據文獻考證，漢代無蒼術，但凡用術都是白術；桂：依據治則應為肉桂；姜：結合同時代的《傷寒論》，生姜可能性更大，但不排除干姜的可能。全方藥性平和，重在祛濕，以生姜、滑石開宣肺氣，利水之上源，菟絲子溫補腎精，少佐肉桂以壯腎氣，增強了瞿麥、滑石的利水作用，姜、桂之辛散又能疏肝，白術又能利腰臍間血而止痛[19，20]。整體而言，該方組方精當，可適用于大部分淋證。

本研究通過對治療前后患者的尿pH值、尿電導率分析，發現痰濕體質的石淋患者尿液偏酸、尿電導率偏高，服用“治諸癃方”5 d后，可能因體內水濕的改善而提高了患者尿pH值、降低了尿電導率，起到了改善癥狀、延緩復發的作用。同時，該方的利水作用可能提高了患者小便次數，加速了經體外碎石后小結石的排出，減少了體外碎石次數。

總之，“治諸癃方”在輔助治療或預防泌尿系結石方面存在一定優勢，尤其適用于痰濕體質、陽虛體質患者，其方藥機理有待進一步研究，同時，對于原方中是使用生姜還是干姜仍需深入探討，在服用方法上，簡牘寫明用酒沖服，且需要少量多次，其服用方法是否能提升藥效或臨床作用亦需要探討。