基于魚骨圖的民用直升機飛行事故調查方法研究

李梅杰 周 雪 佀慶民 付 帥 關宏艷

（鄭州航空工業管理學院 民航學院，河南 鄭州450046）

近年來，隨著國家對通航的支持，通航產業發展迅猛，通用航空參與范圍也隨之擴大，作業時間大幅提升。然因通航產業發展的不完善，通航事故頻發。由于通航作業的特殊性，一旦發生事故，常會造成人員傷亡和巨大的財產損失。通航事故也越來越受到關注，合適的通航事故調查方法對于更加快捷挖掘事故發生原因，完成事故調查報告具有一定指導意義，對于通航產業風險排除與控制，提高通航作業的安全性具有重要的現實意義。搜集2011 年01 月至2019 年06 月發生的85 起通航安全事故，對事故原因進行統計分析結果如圖1 所示[1]。

由圖1 可得，通航事故的原因主要包括設備因素，組織因素，人的因素，環境天氣和其他因素。其中設備因素占比32.94%，組織因素占比24.71%，人的因素占比35.29%，環境天氣和其他占比7.06%。據此可知設備，組織，人員是通航事故發生的主要原因。利用魚骨圖先找到事故發生的主要原因，從主要原因出發，層層分析，對主要原因背后的深層次原因進行分析，排除或控制潛在的危險，從而避免通航事故發生。

1 直升機飛行事故的調查方法

通航事故的原因是多方面的，采用魚骨圖分析法可以全面考慮事故的發生原因，并可以對原因進行層次分析，找到事故直接原因和間接原因，直到找到改善或解決措施[2]。通過統計通用航空直升機失事原因統計，從人員因素、環境因素、設備因素、組織因素對通航事故進行原因分析[3-5]，結果如圖2 所示。

2 直升機飛行事故調查方法應用

2.1 事故簡介。2018 年7 月，某通航公司執管的貝爾429/B-70QC 號直升機執行密云機場至孫河備勤點調機任務。10：36，該直升機從密云穆家峪機場起飛；11：08，該直升機飛行至京承高速吉祥寺橋附近墜落，墜落地點位于北京市朝陽區崔各莊鄉奶東村一處休閑廣場東側的停車場內，直升機毀壞，機上4 人受傷。

圖2 直升機飛行事故魚骨圖調查

2.2 用魚骨圖進行事故原因調查。經調查，造成此次事件的主要原因是：機長在飛行過程中精力分配不當，在直升機偏航情況下忙于尋找地標，忽視了直升機的操控狀態，導致直升機在低空小速度狀態下出現LTE（喪失尾槳效應）；機組在出現非正常情況時操縱不當，應急處置不力，過量向前操縱駕駛桿，導致直升機槳盤側傾過多進入復雜狀態；在直升機接地前，機組過量上提總矩造成低旋翼轉速與槳葉失速，升力變小同時尾槳效應變差，導致直升機不可控墜地。以該事故為例，采用魚骨圖進行分析，具體如圖3 所示。

圖3 貝爾429/B-70QC 號直升機飛行事故魚骨圖

2.3 原因分析及對策。上述魚骨圖分析主要原因也暴露了相關的潛在問題，可以在魚骨圖上畫出更細的分支，直到找到可以解決或改善問題的方法[6-7]。針對主要因素繼續進行展開分析，直到尋找到解決措施。如表1 所示。在事故調查工作過程中，要采取“四不放過”原則：事故原因未查清不放過；事故責任人未受到處理不放過；事故責任人和廣大群眾沒有受到教育不放過；事故沒有制訂切實可行的整改措施不放過。[7]在事故中出現的致因應徹底查明，事故中的責任人處理不放過，并且要制定相應的對策措施，預防同類事故再次發生。

表1 貝爾429/B-70QC 號直升機飛行事故主要原因細化及對策

3 結論

本文就是通過對近十年通航事故的分類匯總，根據事故的發生具體情況及收集到的相關資料信息，得出通航飛行事故的發生的原因主要包括以下幾個方面：

3.1 人員因素：①飛行員的能力不足；②地面維修人員的維修失誤；③機組與塔臺交流障礙，導致飛行事故等因素。

3.2 組織因素：①機組人員培訓不夠嚴格導致飛行過程中操作錯誤導致飛行事故；②機組配置不合理；③指揮員或是領航員指揮錯誤。

3.3 環境因素：①天氣因素（霧霾，降雪等天氣）不適合飛行；②低空電纜等因素。

3.4 設備因素：①設備機械故障；②設備設計存在缺陷等因素。

因此利用魚骨圖從人，機，物，法，環等方面對事故原因展開全面調查，可以較直觀的找到導致事故發生的關鍵原因，并針對關鍵原因提出有建設性意義，最簡便的防范措施而達到最大的避免事故發生的效果。本文對于通航事故調查具有重要理論和實踐價值。