與顳下頜關節紊亂病相關的不對稱咬合特征

郭冬會 高潔 徐悅蓉 金作林 王美青

咬合指上下頜牙齒之間的接觸關系，在神經肌肉系統及顳下頜關節(Temporomandibular Joint，TMJ)的協同作用下，行使咀嚼等功能活動。咀嚼過程中咬合的力量來自于咀嚼肌的收縮活動，咀嚼肌收縮活動受到牙周力感受器的反饋調節[1]，受牙周反饋調節的咀嚼肌收縮力可影響TMJ的負荷，若雙側咬合不對稱則可導致雙側咀嚼肌肌電活動不對稱[2-4]，使得傳遞到雙側TMJ的負荷不對稱，長時間不對稱受力可導致TMJ不對稱改建[5]。已有研究表明，髁突形態不對稱與顳下頜關節紊亂病(Temporomandibular Disorders,TMD)存在一定相關關系[6]。因此不對稱的咬合狀態與TMD癥狀之間可能存在著一定的相關聯系，本研究對咬合不對稱與TMD癥狀之間的相關性進行Logistic分析，以闡述咬合不對稱與TMD之間可能存在的相關關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究共納入232 名就診于第四軍醫大學口腔醫院的患者，其中就診于正畸科以要求矯正牙齒為主訴的患者148 名，就診于顳下頜關節紊亂病與口頜面疼痛科以TMD癥狀為主訴的患者84 名。所有患者須符合以下條件：中國人，女性，18～27 歲，無外傷史、正頜手術史、先天性系統性疾病及精神類病史、唇腭裂癥狀及唇腭裂治療病史，初診研究模型完整無破損。在符合以上條件基礎上，正畸科患者還需無正畸治療史；口頜面疼痛科患者還需有正畸治療史(固定矯治或隱形矯治)但以TMD癥狀為主訴。

1.2 分組

正畸科患者于第一次就診時由統一規范化培訓的正畸醫生用雙手觸診法進行TMJ的常規臨床檢查，若檢查出患者有張閉口雙側髁突動度不一致、顳下頜關節彈響、開閉口運動過程中有頜面部疼痛或有觸痛、張口受限等TMD癥狀，均記為正畸2 組(以下均簡稱為ORD2組)，無以上癥狀記為正畸1組(以下均簡稱為ORD1組)。口頜面疼痛科患者均經同一名TMD專家(王)根據DC/TMD臨床檢查[7]結合雙側TMJ的CT檢查結果而診斷為TMD，記為TMD組。

1.3 咬合對稱性觀測項目

采用本課題組曾經報道的方法[8]，對上述受試者的研究模作以下5項咬合對稱性指標觀察。

①雙側第一磨牙關系對稱性：根據Angle分類法，矢狀向磨牙關系被分為中性，不完全遠中，完全遠中，不完全近中和完全近中5 種咬合關系，若雙側分類一致則該項目記錄為0，反之記錄為1;②雙側尖牙關系對稱性：參考磨牙關系矢狀向分類，尖牙咬合關系被定義為中性，遠中，不完全遠中，近中，不完全近中5 種尖牙咬合關系。若雙側尖牙咬合形態一致則該項目記錄為0，反之記錄為1;③雙側前牙覆覆蓋關系對稱性：主要觀測是否有深覆、深覆蓋、反、開、對刃等5 個類別，若雙側覆覆蓋關系一致此項目記為0，反之記錄為1;④雙側后牙水平向關系對稱性：重點觀測咬合為后牙反、正鎖、反鎖等3 個咬合類型，若雙側對稱則該項目記為0，反之記為1;⑤缺失牙的對稱性：記錄缺失牙的象限和數量。不缺牙或者在四個象限缺失相同數目的同類牙齒均為對稱性缺失牙，記錄為0，在4 個象限缺失不同數目或不同級別的牙齒均為不對稱缺失牙，記錄為1。牙齒類型分為：切牙，尖牙，前磨牙和磨牙。

1.4 重復性檢驗

所有觀察、評分均由同一名研究者(郭)完成，全部模型測評完以后，由另一名研究者(高)在每組中隨機抽取20 名患者，再次由同一名研究者(郭)對模型進行重復測量，然后用McNemar's 分析方法對測量數據進行重復性檢驗，結果為P>0.05，表明本研究測量結果重復性較好。

1.5 統計學分析

本研究所有數據的統計分析均用SPSS 13.0(IBM,USA)軟件完成。用logistic regression分析方法，將觀察的5 個項目同時納入方程，再運用多因素逐步后退法對有意義的不對稱咬合因素進行篩選。受檢因素檢測若P<0.05即列入回歸方程。

2 結 果

2.1 ORD1組與ORD2組比較

設ORD1組為0，ORD2組為1，將5 個測量項目同時納入Logistics回歸方程進行篩選，分析結果顯示5 個因素均未進入最終的回歸方程，無統計學意義(P>0.05)。

2.2 TMD組與ORD1組比較

設ORD1組為0，TMD組為1，Logistics多因素回歸方程分析結果(表1)：雙側第一磨牙關系不對稱、后牙水平向咬合關系不對稱和不對稱缺失牙有統計學意義(P<0.05)。其中，雙側第一磨牙關系不對稱的OR=3.18，不對稱缺失牙的OR=2.82，后牙水平向咬合關系不對稱的OR=0.33。

表1 Logistics多因素回歸分析陽性結果Tab 1 Positive results of multivariable logistic regressionanalysis

OR：相對危險度；CI：可信區間；-：P>0.05，無變量進入最終回歸方程

對TMD組的進一步分析發現，在TMD組84名患者中，不對稱缺牙者39 例，其中25 例為正畸拔牙，占不對稱缺牙的64.1%。

2.3 TMD組與ORD2組比較

設ORD2組為0，TMD組為1，Logistics多因素回歸方程分析結果(表1)：不對稱缺失牙和后牙水平向咬合關系不對稱有統計學意義(P<0.05)。其中不對稱缺失牙的OR=3.90，后牙水平向咬合不對稱的OR=0.20。

3 討 論

針對咬合不對稱與TMD之間的關系問題，本研究對比了3 組正畸治療患者的TMD癥狀與咬合對稱性之間的關系，這三組正畸治療患者分別是，以矯正錯畸形為主訴的有或沒有TMD癥狀的患者，以及曾經接受正畸治療的以TMD為主訴的患者。結果表明，①后牙水平向問題通過正畸治療能有效的改善，使得曾經做過正畸治療的TMD組患者后牙水平向問題明顯低于尚未進行正畸治療的ORD1和ORD2組的錯患者，這一結果也提示，在本組18～27 歲受試者中，后牙水平向問題的變化對改善TMD癥狀并沒有顯示出明顯的預防效果；②TMD組的不對稱缺牙指數明顯高于ORD1組和ORD2組，表明不對稱缺失牙是正畸后罹患TMD的重要危險因素；對缺失牙情況的進一步分析結果表明，在TMD組的缺失牙患者中不對稱正畸拔牙占缺失牙患者的64.1%，即：大部分的不對稱缺失牙源于不對稱的正畸拔牙；③TMD組的第一磨牙不對稱指數明顯高于ORD1組，說明第一磨牙不對稱也是正畸后罹患TMD的重要危險因素。

咬合的主要功能是在咀嚼過程中為咀嚼食物提供結構支撐并承載咬合力，但作用到牙上的咬合力并不是沿著垂直于咬合面的方向向根方傳遞，而是沿著與牙尖小面等結構相垂直的方向傳遞到牙根或牙周組織[9]，因此牙根周組織接收的力方向等信息與咬合時尖窩交錯的形態有關[10]，這些力信息被牙周組織的機械敏感受體接收，通過牙周-肌肉反饋機制影響下頜肌肉功能，進而影響TMJ的載力負荷，導致TMJ為適應受力改變而進行改建[11-12]。這種咬合與TMJ改建之間的關系可能是不對稱咬合與不對稱的髁突之間存在相關關系的重要機理[5]。髁突不對稱在TMD患者中的發病率明顯高于正常人群[13-14]。因此本研究中不對稱牙齒缺失和第一磨牙咬合關系不對稱表現為TMD危險因素的結果，應與不對稱咬合可造成髁突不對稱改建有關。

第一磨牙和尖牙的關系通常被用來評價咬合的矢狀向位置關系，二者均被報道過與TMD有相關關系。Manfredini等[15]研究發現，磨牙關系不對稱與TMD有相關性，Alamoudi等[16]報道，不對稱的尖牙關系與TMD的癥狀和體征相關。本研究結果顯示，第一磨牙關系不對稱以及不對稱缺牙，均與TMD有密切關系，這與Raustia等[17]的研究結果相一致。

關于正畸與TMD的關系在臨床中一直是有爭議的，一些研究認為正畸能治療或者減輕TMD的癥狀[18-19]，但同時也有研究認為正畸治療并不能降低TMD的風險[20]。有文獻表明，拔牙矯治并不能增加產生TMD的風險或是加重當前TMD的癥狀[20-21]。但本研究結果表明，第一磨牙咬合關系不對稱以及不對稱的缺失牙(尤其是不對稱正畸拔牙)與TMD之間存在相關關系。由于矯正過程中可能涉及許多比美觀問題更多的咬合問題，有時為了快速排齊前牙改善前牙美觀，可能將雙側后牙簡單地排齊在非對稱咬合關系下。從本文結果來講，這些治療都值得進一步商榷。本文結果提示：臨床中正畸治療后達到雙側對稱的磨牙關系以及牙數的對稱，對于矯正治療后口頜系統的健康非常重要。

本研究的不足之處是：并不能追溯到TMD組患者正畸之前是否有TMD癥狀或體征，以及正畸治療前后是否存在髁突形態的不對稱；本研究的患者群有明確的主訴傾向，正畸主訴患者是改善美觀問題，TMD癥狀主訴患者是解決功能問題，因此本研究的結論可能與來源于自然人群的樣本存在偏差。在本組樣本中，ORD2組沒有顯示出與ORD1組在本文所觀察的咬合不對稱指標方面有何明顯差異，因此本文TMD組患者顯示出的咬合對稱性特征，但是我們最近報道中對未做過正畸治療的TMD患者與未做過正畸的同時沒有TMD癥狀及體征的患者進行了Logistic回歸分析，結果表明，雙側第一磨牙關系不對稱表現為TMD的危險因素[8]，說明本文ORD2組的TMD癥狀可能較輕，尚未達到以TMD為主訴就診的程度，可能是本文兩組間沒有明顯差異的重要原因。因此，正畸治療應充分關注后牙咬合。

本研究從對稱性角度出發，以臨床醫生獲取患者咬合信息最方便最直接的石膏研究模型為基礎進行觀察分析，得出以下結論：雙側第一磨牙關系不對稱和不對稱缺失牙尤其是不對稱正畸拔牙是TMD的危險因素。本結論有助于提醒正畸醫生在臨床工作中在解決前牙美觀問題的基礎上，應充分關注后牙的咬合對稱性在TMJ功能方面的意義。