10例上皮下結(jié)締組織瓣移植術(shù)增加附著齦寬度的療效評價

孫輝

附著齦(attached gingival)是與游離齦相連續(xù)的角化齦。附著齦缺乏黏膜下層，由富含膠原纖維的固有層直接緊附于牙槽骨表面的骨膜上，血管較少，因此，附著齦堅韌、不能移動[1]。附著齦與牙槽黏膜有明顯界限，能夠保護(hù)牙周組織，避免機(jī)械刺激，保持齦緣穩(wěn)定，防止菌斑滯留；而過窄的附著齦不利于承受咀嚼時遇到的摩擦力和來自鄰近牙槽黏膜肌肉的拉力[2]，易出現(xiàn)齦緣與牙面分離，易積聚食物碎屑，從而影響牙周健康。有研究顯示，附著齦過窄常伴有前庭溝過淺，將影響可摘義齒的佩戴[3]。因此，臨床需進(jìn)行附著齦重建手術(shù)。增加附著齦寬度常用方法有：部分厚根向復(fù)位瓣術(shù)、帶蒂齦瓣(全厚或部分厚)術(shù)、自體游離齦瓣移植術(shù)(free gingival graft)及結(jié)締組織瓣術(shù)；其中結(jié)締組織瓣術(shù)包括游離結(jié)締組織瓣移植術(shù)、上皮下結(jié)締組織瓣移植術(shù)(subepithelial connective tissue graft，SCTG)等[4]。SCTG在1980年首次被提出，用于牙齦退縮患者的根面覆蓋治療[5]。本研究對通過SCTG來增加附著齦寬度的患者進(jìn)行回顧性研究，以觀察SCTG對附著齦增寬的預(yù)后，分析與愈合相關(guān)的各項牙周指標(biāo)，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 選擇2016 年6 月～2017 年3 月在我院收治的牙周炎附著齦過窄(附著齦寬度<1 mm)患者10 例，其中女性6 名，男性4 名，平均年齡為(38.4±9.6) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在牙周系統(tǒng)治療30 d后行SCTG增寬附著齦手術(shù)；②術(shù)前均完成牙周基礎(chǔ)治療或牙周手術(shù)治療，并進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，牙周情況得到有效控制并且穩(wěn)定；③不吸煙，無影響軟硬組織愈合和代謝的全身性疾病( 如未經(jīng)控制的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等)；④有較好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣并能自我完成口腔清潔；⑤至少 3 個月內(nèi)未服用過抗生素，婦女無妊娠；⑥臨床資料完整。

術(shù)前對牙周各項指標(biāo)進(jìn)行檢查并記錄。

1.2 方法

1.2.1 受瓣區(qū)處理 在患牙的唇(頰)面距離齦乳頭頂部約 2 mm做水平切口，注意保留齦乳頭。在水平切口的近、遠(yuǎn)中末端做2 個斜向縱型切口,切口應(yīng)越過膜齦聯(lián)合處。然后銳性分離制備的半厚瓣，直至半厚瓣能無阻力地復(fù)位至釉牙骨質(zhì)界處。處理受植區(qū)的根面，徹底刮凈根面上的牙結(jié)石、細(xì)菌等，并降低根面突度。

1.2.2 供瓣區(qū)處理 從上頜前磨牙至磨牙的腭側(cè)距齦緣根方2 mm處切取一塊完整的上皮-結(jié)締組織，厚度1.5～2 mm左右。用11#刀片對切取的組織進(jìn)行去上皮處理，并保留完整的上皮下結(jié)締組織瓣供移植。

1.2.3 移植上皮結(jié)締組織 將上皮下結(jié)締組織瓣立即放在受植區(qū)，完全覆蓋根面，用可吸收縫線縫合固定在骨膜和被保留的齦乳頭處。將受瓣區(qū)的半厚瓣冠向復(fù)位或側(cè)向轉(zhuǎn)位，覆蓋移植來的結(jié)締組織至少1/2～2/3,嚴(yán)密縫合固定。供區(qū)和受區(qū)均上牙周塞治劑，以保護(hù)術(shù)區(qū)傷口,避免愈合初期的機(jī)械創(chuàng)傷。

1.2.4 維護(hù)治療 囑患者術(shù)后3 周內(nèi)避免使用術(shù)區(qū)的牙齒。使用2 g/L的氯己定含漱液含漱患側(cè)，4 次/d；并指導(dǎo)患者避免肌肉的過分牽拉以至造成手術(shù)區(qū)創(chuàng)傷。術(shù)后10 d去除牙周塞治劑并拆線；3 周后指導(dǎo)患者用避免對齦緣造成創(chuàng)傷的方法刷牙；術(shù)后8 周內(nèi)不進(jìn)行手術(shù)區(qū)的探診檢查。術(shù)后12 個月進(jìn)行牙周各項指標(biāo)檢查，包括①菌斑指數(shù) (plaque index，PI)；②探診深度(probing depth,PD)。③出血指數(shù)(bleeding index,BI)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

10 例牙周炎附著齦過窄患者，附著齦寬度在SCTG術(shù)前為(0.20±0.44) mm，術(shù)后8 周為(2.59±0.48) mm，兩者具有顯著性差異(P<0.05)，平均增加2.39 mm。術(shù)后1 年，10 例患者口腔衛(wèi)生情況基本良好，附著齦寬度保持穩(wěn)定，重建的附著齦無明顯炎癥并緊密貼合于骨面，各項牙周指標(biāo)良好，無深牙周袋；附著齦寬度(2.60±0.49) mm與 術(shù) 前 相 比 具 有 顯 著差 異 (P<0.05)，與術(shù)后8周時相比 則 無 顯 著 差 異 (P>0.05)(表1)。附典型病例照片(圖1)。

表1 10 例患者術(shù)后1 年牙周臨床指標(biāo)Tab 1 Periodontal indexes of the 10 cases 1 year after surgery

注：組間同一項目比較，相同上標(biāo)數(shù)字，P>0.05；不同上標(biāo)數(shù)字，P<0.05

3 討 論

盡管目前附著齦的寬窄對牙齦健康的影響尚存在一些爭議，但是絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，如果附著齦少于2 mm或喪失會影響口腔衛(wèi)生維護(hù)，導(dǎo)致菌斑聚集，從而引起牙周健康問題[6]。特別是對于正畸患者，假如附著齦寬度小于 1 mm，接受正畸治療后患者易發(fā)生牙齦退縮，因此建議在正畸治療前患者應(yīng)先進(jìn)行附著齦重建手術(shù)[7]。有學(xué)者建議，對于臨床上遇到的附著齦過窄的病例，應(yīng)該密切觀察，甚至部分患者應(yīng)及時行牙周膜齦手術(shù)進(jìn)行修復(fù)[8]。有研究證實，結(jié)締組織移植術(shù)增寬附著齦能夠取得滿意的效果，具有顯著的優(yōu)勢[9]。有學(xué)者[ 10]通過回顧文獻(xiàn)的方式研究發(fā)現(xiàn),采取SCTG進(jìn)行根面覆蓋，術(shù)后成功率達(dá)98.9%,因此認(rèn)為SCTG是目前治療牙齦退縮、附著齦過窄的手術(shù)方式中較好的選擇。還有學(xué)者[11]采用SCTG對患者牙周多個位點進(jìn)行手術(shù),結(jié)果顯示根面覆蓋率能達(dá)到 87.5%。Alkan等[12]對 1 例因牙科酸蝕導(dǎo)致牙齦牙槽骨壞死的56 歲男性患者進(jìn)行了 SCTG，結(jié)果表明該術(shù)式是治療類似化學(xué)性灼傷牙周組織的有效方法。有學(xué)者在治療左側(cè)上頜尖牙和前磨牙的牙齦退縮時，采用SCTG獲得良好效果，并對其總結(jié)如下：①可以同時增寬附著齦和根面覆蓋，成功率較高，可獲得理想效果；②移植瓣血供來源占有優(yōu)勢，可同時來自于受瓣區(qū)和組織瓣，即可應(yīng)用于單個牙位也可應(yīng)用于多個牙位；③微創(chuàng)，供瓣區(qū)創(chuàng)傷較小，愈合較快；④術(shù)后附著齦顏色與周圍牙齦顏色較為接近，可獲得較為理想的美學(xué)效果,但缺點是該手術(shù)與游離齦瓣移植術(shù)相比上皮形成時間長，且手術(shù)難度較大[13]。有研究顯示，在上頜前牙附著齦過窄的區(qū)域進(jìn)行種植，并在術(shù)后3 個月對其進(jìn)行后腭區(qū)SCTG移植以增加附著齦寬度，1 年后前牙種植區(qū)平均軟組織增量為(0.97±0.48) mm[14]。有學(xué)者對種植體頰側(cè)SCTG移植的種植位點進(jìn)行術(shù)后2 年復(fù)查發(fā)現(xiàn)，頰側(cè)軟組織厚度增加35%，高度減少11%；而未進(jìn)行SCTG移植的種植位點，術(shù)后兩年復(fù)查，頰側(cè)軟組織厚度減少10%，高度減少18%，且對種植體進(jìn)行紅色美學(xué)評分，結(jié)果顯示SCTG術(shù)后均高于未移植組[15]。在對種植多年后出現(xiàn)種植體齦緣退縮的患者治療中，Roccuzzo等[16]從上頜結(jié)節(jié)區(qū)取上皮下結(jié)締組織瓣進(jìn)行根面覆蓋，術(shù)后1年齦緣退縮由(2.0±0.7) mm減少至(0.3±0.3) mm，研究對象共有16 例，其中有9 例達(dá)到完全基臺覆蓋。SCTG還可以用于重建種植體周圍齦乳頭：Gupta等[17]采用SCTG重建種植體周圍缺失的齦乳頭發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 個月近遠(yuǎn)中齦乳頭增加量分別為1.5 mm和1.2 mm。即刻種植存在齦退縮風(fēng)險，而薄齦生物型患者比厚齦生物型患者存在更大的風(fēng)險及更多的齦退縮，但有學(xué)者對即刻種植患者進(jìn)行SCTG移植發(fā)現(xiàn)，術(shù)后薄齦與厚齦生物型患者的牙槽骨吸收以及齦緣退縮的水平相當(dāng)[18]。本研究中發(fā)現(xiàn)，采用SCTG的患牙均獲得了良好的療效，有效增加了角化組織量，且牙周情況基本健康，驗證了SCTG對治療附著齦過窄有較可靠的療效。符合諸多文獻(xiàn)中的結(jié)論。

圖1 上皮下結(jié)締組織瓣移植術(shù)流程Fig 1 Operation procedure of SCTG

目前,結(jié)締組織移植因其具有預(yù)期效果好和供區(qū)微創(chuàng)的特點，已經(jīng)被廣大臨床醫(yī)生接受和應(yīng)用；然而，SCTG術(shù)后穩(wěn)定性受受區(qū)骨組織形態(tài)[14,19]、患者吸煙[20-21]、取瓣厚度[22]等多種因素影響。由于SCTG的局限性，學(xué)術(shù)界開始尋找SCTG替代物，如同種異體瓣(無細(xì)胞真皮基質(zhì))和異體瓣(豬膠原基質(zhì))，該替代物可減輕術(shù)后并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間，并具有與上皮下結(jié)締組織瓣相媲美的美學(xué)效果[23-24]，但目前關(guān)于SCTG替代物長期穩(wěn)定性的臨床觀察卻不多，未能做到循證醫(yī)學(xué)論證。

綜上所述，通過對10 例臨床病例的1 年回顧性研究，在短期內(nèi)，SCTG仍是一種安全、有效的治療附著齦過窄的手術(shù)方法。