全脫位恒牙再植后的臨床療效

劉彩霞 王立 袁錚

全脫位亦稱牙撕脫性損傷，是指在外力的突然作用下，牙齒完全脫出牙槽骨，牙周膜和牙髓同時損傷，牙槽窩變得空虛或伴有牙槽突的骨折[1]。牙完全脫位后應盡量保存患牙行牙齒再植術，但再植后的愈合效果，與牙齒的離體時間、儲存介質、牙根發育程度、牙髓及牙周組織的狀況等密切相關?，F將近5 年全脫位再植牙的臨床資料進行總結分析，為全脫位牙治療提供臨床依據。

1 材料及方法

1.1 材料和設備

1%次氯酸鈉、17% EDTA溶液(皓齒公司，美國)；氫氧化鈣糊劑(派麗登，美國)；碧蘭麻(碧蘭公司，法國)；牙科X射線機(普蘭梅卡，芬蘭)；超聲根管蕩洗銼(塞特力，法國)。

1.2 病例納入標準

2013-04～2018-04因外傷來我院兒童牙病科就診的全脫位牙再植患者，年齡7～15 歲共34 例42 顆恒牙。納入標準：①外傷致全脫位的恒牙；②Nolla分期[2]法為7～10 期的恒牙(7 期：牙根形成1/3；8 期：牙根形成2/3；9 期：牙根接近形成，根尖孔未閉合；10 期：牙根形成，根尖孔縮小)；③患者身體健康，無抗生素過敏史；④知情同意。

1.3 方法

1.3.1 離體牙再植與固定 離體牙再植前，將生理鹽水吸入注射器中輕柔沖洗離體牙牙根。碧蘭麻局麻下清除牙槽窩內污物及血凝塊，將離體牙緩慢輕柔植入牙槽窩內，依據臨床情況及影像學檢查確定再植牙的位置。采用6 股直徑為0.25 mm正畸不銹鋼結扎絲擰合而成的不銹鋼絲及流動樹脂進行彈性生理性固定14～21 d，完全脫位伴有牙槽突骨折時應延長固定時間。口服抗生素7 d，保持口腔衛生及飲食管理。

1.3.2 牙髓處理 牙根發育完成的全脫位牙齒再植前去除牙髓組織，1%次氯酸鈉及生理鹽水交替蕩洗根管，氫氧化鈣糊劑根管封藥，4 周去除根管內封藥，必蘭糊劑(碧蘭公司，法國)和牙膠尖進行根管充填。

牙根未發育完成的牙齒保留牙髓組織，以便牙根繼續發育。當出現牙髓炎及牙髓壞死時，去除牙髓組織，行根尖誘導成形術或牙髓血運重建術。

1.4 療效評定方法

術后前2個月每2周復查；2個月后每3～6 個月來院復查，隨訪6～66 個月(2013-04～2018-10)。采用Pohl法[3]對全脫位再植牙的愈合情況進行評判，具體內容如下：①牙周膜愈合：無不適癥狀，叩診音正常，正常生理松動度，無牙齒下沉，無感染癥狀及影像異常，硬骨板無破壞。②牙齒固連或替代性吸收：當出現下列一項或多項情況時診斷為骨性粘連：叩診出現高調金屬音，生理動度消失，牙齒下沉，牙周膜影像消失或牙根替代性吸收。③炎性吸收：當再植后，X線片顯示廣泛的骨透射區和牙根面吸收，即為炎癥性吸收。

有研究表明在生長發育時期，骨性愈合的再植牙的保留期最長不超過5～7 年[4]，故本研究中將①視為成功，②③視為失敗。

1.5 統計學方法

SPSS19.0軟件對數據進行統計分析，采用卡方檢驗法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 全脫位再植牙愈合情況

42 顆全脫位恒牙進行再植術，隨訪6～66 個月。23 顆牙周膜愈合，13 顆牙齒固連或替代性吸收，6 顆炎性吸收(即23 顆成功，19 顆失敗)。離體時間15～60 min再植牙成功率高于離體時間>60 min者(P<0.05,表1)；牙根發育完成者成功率高于牙根未發育完成者(P<0.05,表2)；牙髓治療者成功率明顯高于牙髓未治療者(P<0.05,表3)。

表1 離體時間與再植牙預后Tab 1 Outcomes of replanted teeth related to extraalveolar duration

注：①組間比較，χ2= 3.876，P=0.049，P<0.05

表2 牙根發育情況與再植牙預后Tab 2 Outcomes of replanted teeth related to apical maturity of the root

注：①組間比較，χ2=5.015，P=0.025，P<0.05

表3 牙髓治療與再植牙預后Tab 3 Outcomes of replanted teeth related to endodontic treatment

注：①組間比較，χ2=4.369，P=0.037，P<0.05

2.2 典型病例

病例1，愈合方式①；病例2，愈合方式②；病例3，11愈合方式①，21愈合方式③；病例4，12愈合方式③，21愈合方式①。

病例1:患兒男，8 歲，外傷致上頜中切牙完全脫落，即刻將牙齒放入牙槽窩，30 min內到當地醫院暫時結扎絲固定，15 h來我院就診。檢查：11，21結扎絲暫固定，牙齦紅腫，X線片示：11，21根尖孔未閉合，牙根發育7期，11牙根遠中側折斷。診斷：11，21全脫位。治療計劃：去除結扎絲，行11,21再植術。治療：同方法1.3。1 個月復查無臨床癥狀，根尖周影像正常。12 個月復查牙根繼續發育，牙髓電活力測有反應。24 個月復查牙根繼續發育，11牙根遠中側壁缺損，根尖區鈣化，牙髓電活力測有反應。36 個月復查無臨床癥狀，X線片根周未見異常。X線檢查資料見圖1。

病例2:患兒女，8 歲，課間活動致右上中切牙全脫位，衛生紙干燥保存2 h就診。

檢查：11牙齒脫落，牙根發育8 期。X線片示：11牙槽窩空虛。診斷：11全脫位。治療計劃：行11牙再植術。治療：同方法1.3。4 周復查11牙冠呈暗灰色，唇側牙齦紅腫，叩(+)，X線片顯示11根尖區陰影0.3 cm×0.3 cm，去除11牙髓，Vitpex根管封藥，行根尖誘導成形術。6 個月復查，無臨床癥狀，X線片示：根周無異常。12 個月復查，11切緣低于21約1.0 mm無臨床癥狀，叩診呈高調金屬音，X線片示11根周膜影像消失。24 個月復查，11切緣低于21切緣1 mm，叩診出現高調金屬音；X線片示11牙根影像不清，牙根吸收。36 個月X線片示：11牙根吸收。48 個月，11牙根繼續吸收。64 個月11松(Ⅲ)，X線片示：11牙根完全吸收。X線檢查資料見圖2。

病例3:患兒男，13 歲，外傷致上頜中切牙完全脫落，牛奶中保存離體牙，3 h就診。檢查：11，21牙齒脫落，牙根發育10 期，牙齦挫裂。X線片示：11，21牙槽窩空虛。診斷：11，21全脫位。治療計劃：11，21行牙再植術。治療：同方法1.3。1個月復查臨床癥狀消失，行根管充填術。12 個月復查21叩診呈高調金屬音；11牙根影像正常，21牙根遠中側牙根呈吸收影像。36 個月復查，21切緣低于11切緣0.5 mm；X線片示：11根周影像無異常，21牙根影像不清，近遠中呈不規則低密度影像。62 個月復查，牙根吸收牙齒松動脫落；X線片示11根周影像無異常，21牙槽窩內殘留根充物。X線檢查資料見圖3。

圖1 病例1的影像學圖像Fig 1 Periapical radiograph of Case 1

圖3 病例3的影像學圖像Fig 3 Periapical radiograph of Case 3

病例4:患兒男，11 歲，車禍致上頜中切牙及側切完全脫落，衛生紙包裹4 h就診。檢查：21，12牙齒脫落，21牙根發育9 期，12牙根發育8 期，牙齦挫裂。X線片示：21，12牙槽窩空虛，21牙槽突骨折。診斷：21，12全脫位。治療計劃：12，21牙再植術。治療：同方法1.3。2 周復查牙冠變色，去除21及12牙髓，Vitpex根管封藥，樹脂充填。1 個月復查拆除固定，根尖周影像正常。24 個月復查12牙根完全吸收，21根管內封藥吸收，根尖孔閉合；更換21根管內藥物，行21根管充填術，樹脂充填，拔除12，制作間隙保持器。36 個月復查21根周無異常。60 個月復查，21根周正常。X線檢查資料見圖4。

圖4 病例4的影像學圖像Fig 4 Periapical radiograph of Case 4

3 討 論

牙再植后牙周組織愈合方式[5]為牙周膜愈合、表淺性吸收、牙齒固連或替代性吸收、炎性吸收。通常所說的再植牙存活指牙周膜愈合，是最佳的愈合方式。

離體牙儲存介質影響牙根吸收及牙髓愈合[6]。Adnan等[7]報道天然產物較合成物更能有效的維持牙周膜細胞的活性，基于實際情況，牛奶為理想的儲存介質。本研究中牙周膜愈合的23 顆再植牙，21 顆儲存于牛奶、生理鹽水、唾液及牙槽窩中。Chappuis等[8]研究發現炎性吸收主要發生于干燥儲存的離體再植牙，本研究中6 顆炎性吸收的再植牙有5 顆為干燥保存，與上述報道相符。

本研究中，離體時間15～60 min再植牙成功率72.22%明顯高于離體時間>60 min，差異有統計學意義。研究報道離體時間超過60 min，牙周膜存活率極低，則易出現炎性吸收[6，9-10]。

Andreasen 等[11]研究報道，牙根未發育完成的全脫位再植牙較牙根發育完成的牙齒預后差。在干燥環境下保存時間超過60 min時，年輕恒牙再植牙發生替代性吸收的比例及吸收的速率均顯著高于牙根發育完成的恒牙[12]。本研究中，牙根未發育完成的再植牙成功率39.13%明顯低于牙根發育完成者73.68%且差異有統計學意義。管悅等[13]對兒童50顆恒牙再植后的回顧性研究中發現，牙根發育越成熟，發生牙周膜愈合的可能性越大。典型病例4中，21牙根發育較12成熟，24個月復查時12發生炎性吸收，而21牙根發育完成，這與年輕恒牙根管壁薄弱，礦化程度低，對抗吸收能力差有關。

外傷再植后的牙齒大多可保留于口腔內，其主要取決于成功處理牙髓組織[14]。對于牙根發育完成、根尖孔閉合的全脫位牙，去除牙髓組織做根管治療；但由于年輕恒牙牙根尚未發育完成，根尖區血運豐富，再植后牙髓再血管化概率高于牙根發育完成的牙，建議保留牙髓，促進牙根的繼續發育，形成生理性的根尖封閉[14-16]。Petrovic等[17]則認為對于牙根尚未發育成熟的全脫位牙，離體時間超過15 min幾乎不可能出現牙髓存活。本研究結果也顯示，進行牙髓治療的再植牙成功率明顯高于未治療牙髓者。Andreasen等[11]報道進行根管治療的再植牙存活率明顯高于延遲根管治療暫封氫氧化鈣糊劑的年輕恒牙，與本研究結果一致。

牙根未發育完成的全脫位再植牙牙髓組織預后一般為牙髓壞死、存活及鈣化[17]。部分學者將牙髓鈣化視為牙髓存活的表現，一般發生在再植后3～4 個月甚至6 個月后[8，15]。Ratson 等[18]研究也顯示，7.5 歲男孩右上中切牙牙根未發育完成，外傷再植后未進行牙髓處理。再植后6 個月開始出現根管內鈣化，隨訪4 年，X線片顯示根管內鈣化明顯，根尖孔未閉合，根管壁較對側同名牙薄弱。本研究的典型病例1 中，11和21牙根發育7 期，11牙根遠中側折斷，未進行牙髓處理。24 個月復查時11牙根繼續發育且根尖區出現鈣化，牙髓電活力測有反應，是再植后牙髓存活的表現，與上述報道相一致。

有研究數據顯示[19]，在外傷后2 個月，一般病人會忘記定期復查，直至幾個月后急性癥狀出現。Andreasen[20]認為再植后早期的牙髓治療可以避免因患者不按時就診而造成的再植牙炎癥性牙根吸收，從而提高再植的成功率。典型病例4雖進行牙髓早期處理，但患者長時間不復查，導致牙根炎性吸收，牙齒松動脫落。因此，病人與醫生間的相互協作也是治療成功的重要因素。