我國城鄉居民心腦血管疾病死亡地點分析

中國醫科大學附屬第一醫院(110001) 姜申易 吳 彬 于曉松

【提 要】 目的 分析2004-2013年中國城鄉居民心腦血管疾病的死亡地點、生前最高診斷單位和依據，為制定心腦血管疾病的防控政策提供科學依據。方法 應用統計圖表對2004-2013年中國居民全死因死亡及心腦血管疾病死亡地點、生前最高診斷單位和依據進行統計描述。結果 中國居民2004-2013年全死因死亡地點70%左右發生于家中，20%左右發生于醫療機構；心腦血管疾病死亡地點發生于家中的占75%左右，發生于醫療機構的占20%左右；心腦血管疾病生前最高診斷單位，第一位的是縣級(區)醫院，第二位的是鄉鎮衛生院，第三位的是地區級(市)醫院；心腦血管疾病生前最高診斷依據，第一位是臨床+理化，第二位是臨床，第三位是死后推斷。結論 心腦血管疾病死亡地點主要是家中，生前最高診斷單位第一位是縣級(區)醫院，診斷依據以臨床癥狀為主。因此，心腦血管疾病的健康管理政策及措施的制定應面向基層醫療機構和提高全科醫生的醫療水平。

心腦血管疾病主要指冠心病、腦卒中、慢性風濕性心臟病、高血壓性心臟病和其他心臟疾病。心腦血管疾病發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高，已成為嚴重影響居民健康重大的公共衛生問題和突出的社會問題。《中國心血管病報告2016》[1]中指出，心血管病危險因素流行趨勢日趨明顯，因心血管疾病死亡占居民疾病死亡構成的40%以上。全球疾病負擔研究(global burden of disease，GBD)[2]中顯示，2016 年全球范圍內因腦血管死亡的人數超過550萬人。由此可見，防治心腦血管疾病刻不容緩。

依據死亡地點分布提供的信息，既可以了解死亡于不同場所的特征，還可以判斷死因診斷的可靠性，有利于加強死因登記報告，完善死因監測系統，提高死因數據報告的質量。全國第三次死因回顧抽樣調查結果顯示[3]，在全國死亡者中，在醫院死亡者不足20%，而死于家中者占72%。社區醫院作為我國面向基層提供醫療服務的重要單位，針對心腦血管疾病的突發性和兇險性，本身肩負著重責大任，以心腦血管疾病為代表的慢性病保健和預警是社區醫院分級管理應用與實施的重要對象。研究死亡地點作為臨終關懷的重要內容之一，無疑對提高臨終關懷的質量、制定衛生保健政策具有重要意義。為此，我們擬通過對中國2004-2013年城鄉居民心腦血管疾病死亡地點分析，為制定心腦血管疾病的健康管理政策及措施提供依據。

資料與方法

1.資料來源

資料來自于2004-2013年由中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心、國家衛生和計劃生育委員會統計信息中心和中國疾病預防控制中心建立的全國疾病監測系統中的心腦血管疾病資料[4-10]。

2.方法

此疾病監測系統是按國家統計局的分類方法[4]，采用多階段分層整群隨機抽樣的方法抽取樣本。城市與農村的樣本比例為2∶3，全國31個省(自治區、直轄市)選擇代表性的疾病監測點組成檢測系統，共選擇了161個監測點，其中:城市64個，鄉村97個。總監測人口數為7700多萬，約占全國人口數的6%。由于該系統是根據分層整群隨機抽樣的原則建立的，所以其監測結果可代表全國人群的情況。死因分類依據ICD-10[11]進行分類。各級各類醫療衛生機構都是死因信息報告的責任單位，其中只有具有執業醫生資格的醫療衛生人員方可填報《死亡醫學證明書》(以下簡稱《死亡證明》)。對于在各級各類醫療機構發生的死亡個案(包括到達醫院時已經死亡，院前急救過程中死亡、院內診療過程中死亡)，由診治醫生做出診斷并逐項認真填寫《死亡證明》。對于在“家中”或“其他原因”死亡者，由所在地的村醫(社區醫生)將死亡信息定期報告至鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)；鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)的防保醫生則根據死者家屬或其他知情人提供的死者生前病史、體征和(或)醫學診斷，對其死因進行推斷，然后填寫《死亡證明》。所有需要公安司法部門介入的死亡個案，需要由公安司法部門判斷死亡性質并出具死亡證明，轄區鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)負責該地區地段預防保健工作的醫生則填報《死亡證明》。死亡率=死亡數/人口數×100000/10萬；在死因別死亡率中，相應的死亡數為因某類死因死亡數，人口數與計算死亡率時的人口數相同。數據質量監控：該數據庫已經對所有收集的資料進行了數據清洗，并對整體質量和每個監測點的數據質量都進行比較和判斷，并將一些認為是漏報嚴重、有可能影響總體結果的監測點數據進行剔除，最后形成最終的數據庫，所以數據質量有一定保證。

結 果

1.全死因死亡地點構成情況

2004-2013年全國死因監測系統，通過對城、鄉死亡地點監測顯示，死亡70%左右發生于家中，20%左右發生于醫療機構(包括病房和急診室)，余者為來院途中、其他原因和不詳，見表1。就家中和醫療機構兩種主要死亡地點分析，城、鄉的構成有所不同。死亡地點發生于醫療機構的，城市的百分比構成為35.71%～46.74%；農村的百分比構成為11.54%～16.23%。死亡地點發生于家中的，城市的百分比構成為51.21%～56.73%；農村的百分比構成為77.51%～80.52%，見表2、3。

2.心腦血管疾病死亡地點構成情況

2004-2015年全國死因監測系統心腦血管疾病死亡地點構成，死亡地點發生于家中的占75%左右，發生于醫療機構的占20%左右，其他各種發生地點合計為5%左右，可見心腦血管疾病的死亡地點主要為家中，見表4。

表1 2004-2013年全國死因監測系統全死因死亡地點構成(%)

表2 2004-2013年全國死因監測系統城市死亡地點構成(%)

表3 2004年-2013年全國死因監測系統農村死亡地點構成(%)

表4 2004-2013年全國死因監測系統心腦血管疾病死亡地點構成(%)

*：醫療機構，2013年沒有病房和急診室細分信息；養老機構，2006年后無統計信息。

3.全死因生前最高診斷單位構成情況

2004-2013年全國死因監測系統城、鄉全死因生前最高診斷單位構成，城市排前四位的是：地區級(市)醫院(25.75%～47.10%)、縣級(區)醫院(17.14%～41.44%)、省級(市)醫院(12.73%～26.36%)和鄉鎮衛生院(4.77%～11.94%)；農村排前四位的是：縣級(區)醫院(45.06%～53.58%)、鄉鎮衛生院(11.95%～26.92%)、地區級(市)醫院(10.78%～16.54%)和省級(市)醫院(3.80%～7.91%)。城市以地區級(市)醫院和縣級(區)醫院為主；農村以縣級(區)醫院和鄉鎮衛生院為主(表5、6)。

表5 2004-2013年全國死因監測系統城市全死因生前最高診斷單位構成(%)

*：其他，包括私人診所和不詳。

表6 2004-2013年全國死因監測系統農村全死因生前最高診斷單位構成(%)

*：其他，包括私人診所和不詳。

4.心腦血管疾病生前最高診斷單位構成

2004年-2013年全國死因監測系統心腦血管疾病生前最高診斷單位構成，由表7可見，第一位是縣級(區)醫院，第二位是鄉鎮衛生院，第三位是地區級(市)醫院(跟第二位的鄉鎮衛生院非常接近)。頂級的省級(市)醫院和初級的村衛生院占比相對較少。各年各級別生前最高診斷單位構成的排序基本一致，變化不大。

表7 2004年-2013年全國死因監測系統心腦血管疾病生前最高診斷單位構成(%)

注：“其他”，包括“私人診所”和“不詳”。

5.心腦血管疾病生前最高診斷依據

2004-2013年全國死因監測系統心腦血管疾病生前最高診斷依據構成如表8，第一位是臨床+理化，第二位是臨床，第三位是死后推斷。

表8 2004年-2013年全國死因監測系統心腦血管疾病生前最高診斷依據構成(%)

討 論

心腦血管疾病現已成為全球第一大死因[12]。近年來我國心血管病患者增長迅速，已經接近2.9億，循環系統疾病死亡已經成為城鄉居民的首要死因，今后10年間循環系統疾病患病人數還將快速增長[13]。王紅偉報道[14]，2011-2015年沈陽市城區居民循環系統疾病平均死亡率為399.47/10萬，連續5年居死因順位首位，其中腦血管病、其他冠心病、急性心肌梗死是循環系統疾病的三大主要死因。曹艷等報道[15]，青島市心腦血管疾病死亡率從2011年的103.43/10萬上升到2016年的117.54/10萬，上升了13.64%。王媛媛等[16]依據山東省疾病預防與控制中心所提供的2012年疾病監測數據庫分析，結果顯示，山東省心腦血管疾病死亡率農村(341.84/10萬)明顯高于城市(267.28/10萬)。韋賢瑞等報道[17]，依據2013-2015年北海市城、鄉居民循環系統疾病死亡流行病學特征，不同年份城市居民心腦血管疾病死亡率均顯著低于鄉鎮，差異均有統計學意義。丁賢彬等報道[18]，2017年重慶市腦卒中農村地區發病率與死亡率均高于城市地區，差異均有統計學意義。潘磊磊等[19]針對遼寧省城、鄉居民100217人的調查顯示，心血管疾病高危檢出率，城市(26.92%)略高于農村(26.72%)。心血管疾病高危人群較高的檢出率表明，居民在追求經濟價值的同時沒有積極防控影響健康的諸多不良生活習慣。由此可見，心腦血管疾病在中國已成為日益嚴峻的公共衛生問題，其中不合理的飲食、過重的工作和生活壓力、體育鍛煉缺乏以及快速的老齡化等因素都在直接或間接造成心腦血管疾病發病人數增多，如發病后未得到及時治療也在增加心腦血管疾病的死亡人數。

觀察與分析中國人群死亡地點的分布特點，可以進一步完善死因監測系統，從而提高死因數據報告的質量。在西方國家，死于醫院的比例大約在60%～70%左右。中國人群中，死于醫院的比例則相對較低。周脈耕等[20]在他們所觀察的死亡人群中發現，醫院死亡為169206例，占總死亡的19.48%，而家中和其他場所死亡為699278例，占總死亡的80.52%。李莉等報道[21]，2010年杭州市居民在家死亡數占死亡總數的77.02%，其中60歲以上老人占80%。廖江等報道[22]，成都市居民2013年家中死亡占59.46%，醫院病房死亡占34.43%，急診死亡占1.29%，赴醫院途中死亡占1.08%，其他地點死亡占3.73%。目前尚未見關于系統分析心腦血管疾病死亡地點構成、心腦血管疾病生前最高診斷單位構成、心腦血管疾病生前最高診斷依據構成的報道。我們報道的2004-2015年全國心腦血管疾病死亡地點構成，發生于家中的占75%左右，發生于醫療機構的占20%左右；心腦血管疾病生前最高診斷單位，第一位是“縣級(區)醫院”，第二位是“鄉鎮衛生院”，第三位是“地區級(市)醫院”。較高級別的“省級(市)醫院”和“初級的村衛生院”占的比例相對比較少；心腦血管疾病生前最高診斷依據，第一位是“臨床+理化”，第二位是“臨床”，第三位是“死后推斷”。這些結果，將對心腦血管疾病的預防與控制工作、衛生服務系統建設和患者臨終關懷政策的制定提供有力的依據。也將為社區醫療的醫療衛生可及性和全科醫生全方位職能的培養有所幫助。