基于奧馬哈系統的延續護理在糖尿病護理中的應用進展

徐瑤

[摘要] 以前人們的觀念認為，只有在醫院內的患者才需要護理服務，離開醫院后護理服務就結束了。 事實上患者離開醫院后也會不可避免地遇到種種健康問題，此時就應該對患者實施延續護理。通俗來說延續護理就是住院護理的延伸，將護理延續到醫院外的地方，比如說家庭、社區等，避免了護理的中斷并且能更好地對患者實施護理服務。而糖尿病是一種常見的慢性疾病，其治療大部分時間都不在醫院內，因此更需要有良好的自律和自我學習能力，延續護理尤為重要。奧馬哈系統是美國護士協會認可的一種標準化語言體系，相較于傳統護理而言，護理效果更顯著，基于奧馬哈系統的延續護理在糖尿病護理中具有獨特的優越性。

[關鍵詞] 奧馬哈系統;延續護理;糖尿病;護理

[Abstract] In the past， people thought that only people in hospitals needed nursing services， and nursing services ended when they left the hospital. In fact， patients will inevitably encounter various health problems after leaving the hospital. At this time， continuous care should be implemented for patients. In general， continuing care is an extension of inpatient care， extending care outside the hospital， such as homes， communities， etc.， to avoid the interruption of care and better implement nursing services for patients. Diabetes is a common chronic disease， and most of the time， its treatment is not in the hospital. Therefore， it is necessary to have good self-discipline and self-learning ability. Continuing care is especially important. The Omaha system is a standardized language system recognized by the American Nurses Association. Compared with traditional nursing， the nursing effect is more significant. The continuing nursing based on the Omaha system has unique advantages in diabetes care.

[Key words] Omaha system; Continuing care; Diabetes; Nursing

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征，病程長，可能出現多組織系統損害，對個人及社會都有很大的危害。 根據國際糖尿病聯盟（international diabetes federation，IDF）統計[1]，至2015年全球糖尿病病人已有4.15億人，我們國家糖尿病患者有1.096億，在世界上位于第一位。糖尿病目前已成發達國家第三大非傳染性疾病，僅次于心血管疾病和腫瘤，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題[2]。 根據有關文獻調查顯示[3]，89.87%的糖尿病患者離開醫院后沒有很好的遵醫行為， 延續護理恰好彌補了這一不足，使糖尿病患者在家中就能知道什么樣的食物以及什么樣的生活方式對該病是有利的。奧馬哈系統是一種標準化護理語言體系，基于奧馬哈系統的延續護理是延續護理的一種實施模式[4]，目前已有許多學者證實了奧馬哈系統與延續護理結合具有優越性。該文回顧近幾年國內外相關研究，討論我國構建以奧馬哈系統為框架的延續護理在糖尿病護理中應用的現狀，以期為國內糖尿病護理提供新的想法。

1? 奧馬哈系統的概念與內容

1.1? 概念

奧馬哈系統（ Omaha System）是美國護理協會（ The American Nurses Association）認可的一個標準化護理語言體系， 由美國奧馬哈家訪護士協會（ Visiting Nurse Association of Omaha， VNAO）在20世紀70年代研發[4]， 實質上是一種簡化了的護理程序。奧馬哈系統是一種以研究為基礎的標準化術語分類系統，為護士和其他臨床工作者設計，通過收集、匯總和分析患者從入院到出院的資料，從而全方位地找出存在的健康問題、嚴重程度和干預措施。奧馬哈系統源自社區護理實踐，由于社區護理的需求量大大增加，護理專家為減輕工作量而設計了能夠改善護理實務和護理文件書寫質量、強化信息管理系統的標準化護理語言體系，設計的理念強調以服務對象為中心的整體護理。

1.2? 內容

奧馬哈系統分為問題分類、干預分類以及結局評價3個子系統，問題分類包括環境、社會心理、生理和健康相關行為4個領域42個問題;干預分類包括教育、指導和咨詢、治療和程序、個案管理、監測4種， 細分為75個方向;結局評價包括認知、行為及狀況3個方面，從這3個方面分析患者存在的問題，護理干預前后的效果可以采用Likert 5分制評分法進行評分。該系統是由42條護理診斷、護理措施和護理結果的問題評定量表組成。在我國已逐漸應用于社區護理和延續護理、臨床護理、護理教育領域。

2? 延續護理的概念

近年來護理學科快速成長， 其應用規模也在逐漸擴大。以往的觀念認為，患者離開醫院時患者與醫院的診療關系就結束了，離開醫院以后患者想要了解身體的健康情況只有再次回到醫院，這樣的護理方式早已與當下時代發展的潮流不相適應。

美國老年協會對延續護理解釋為：通過一系列的行動設計來確保患者在不同的健康照顧場所（比如從醫院到家庭）及同一健康照顧場所（比如醫院的不同科室）受到不同程度的具有協作與持續特點的護理服務[5]。其主要目的在于避免再次入院。有研究說明[6]，延續護理可以明顯降低患者再次入院的比例，提高醫院醫療資源的利用率，降低成本，并且可以增加好感度。

3? 奧馬哈系統在延續護理中的應用

隨著科技的快速發展，臨床工作者必須要適應快速變化的環境，多樣化的數據和信息正變得越來越重要。而奧馬哈系統以研究為基石，包含護理診斷、干預措施和結局評價， 是社區中使用最廣泛的標準之一，可以連續記錄患者從住院到出院后的病情變化和護理經過， 為延續護理提供了數據支持和理論基礎。Martin KS等[7]提出，標準化術語是電子健康記錄的必要構成部分，奧馬哈系統正是標準化術語的范例，它能生成與患者及其家人共享的數據，因此如果把奧馬哈系統與延續護理相結合， 就能更有意義地使用臨床數據來支持和改進以患者為中心的臨床實踐、教育和研究。 也有研究表明，奧馬哈系統可以作為促進健康的護理手段，提高生活質量，促進健康的生活方式[8]，有效描述社區衛生護理實踐，使患者在社區中也能夠得到延續護理。同時奧馬哈系統也是一個有效和可靠的護理文件工具， 延續護理的質量也可以用奧馬哈系統來衡量。 吳紅霞[9]的研究也說明了奧馬哈系統能夠描述護理中存在的大多數癥狀、體征和護理干預措施，在延續護理中具有一定價值。因此基于奧馬哈系統的延續護理有著獨特的優越性，它將人看成一個完整的整體， 從個體、家庭和社會等方面進行全面評估，將標準化術語和延續護理結合， 使人們能夠同時感知問題和優勢從而全面和準確地評估患者。

4? 基于奧馬哈系統的延續護理在糖尿病護理中的應用

4.1? 以奧馬哈系統為框架的糖尿病延續護理模式在我國的研究現狀

我國對奧馬哈系統的相關研究自90年代開始，黃金月教授和他帶領的研究團隊是主要的研究者， 廣東和香港的醫院和社區居多，逐漸向內陸普及。當前我國對該模式的研究還比較缺乏，尚處于不斷探索之中。

4.1.1? 應用范圍不斷擴大? 在糖尿病患者的延續護理應用方面，吳曉瓊[10]、馬玉清[6]等通過構建奧馬哈系統為框架的糖尿病延續護理模式，都驗證了該模式較一般護理模式可降低患者空腹血糖和餐后2 h血糖，改善糖尿病患者的自我管理能力， 提高生存質量。孔令娜等[11]將奧馬哈系統的護理干預應用在青壯年2型糖尿病患者胰島素泵強化治療中，發現通過加強置泵前后的護理管理可以控制血糖，降低并發癥的風險，形成可持續的護理干預系統;此研究還顯示了在德爾菲專家調查法的基礎上建立基于奧馬哈系統的訪視評估表，不僅可以提高訪視效果，還能增強記錄的有效性。不僅如此，該模式應用于妊娠糖尿病患者對控制其血糖水平并改善母嬰結局效果顯著[12]。可以看出以奧馬哈系統為框架的延續護理不僅可以應用到不同層次的糖尿病患者，應用范圍也在不斷擴大。

4.1.2? 具體內容不斷豐富? 以奧馬哈系統為框架的延續護理模式的具體內容也不斷在豐富。唐永艷等[13]將以奧馬哈系統為框架的家庭醫生團隊式服務模式應用于糖尿病患者院外延續護理，結果顯示此模式有助于減少患者血糖波動，改善生活質量。隋偉玉等[14]構建并實施“以奧馬哈系統為理論指導的糖尿病專科門診規范化管理-糖尿病患者病情管理-院后自我管理”的早期 T2 DM患者全程化護理管理模式，在實施該模式后6個月，實驗組在血糖、生存質量、知識水平3個方面的改善明顯優于對照組，說明了奧馬哈分類系統能夠促進臨床護理的評估和整體護理的實施，對糖尿病患者的護理工作具有臨床指導意義;采用全程化護理管理模式對患者進行管理，能夠改善患者的血糖水平，提高患者生存質量及知識水平。尹建紅等[4]也提出，若能將奧馬哈系統應用于不同類型的糖尿病患者中，制定適用于不同糖尿病人群的評估—干預—評價方案，并與電子檔案相結合，設計一套完整的電子信息系統，患者信息就可以在門診、病房以及社區、家庭等臨床工作者之間實時共享，由此能夠完善糖尿病醫院—社區—家庭延續護理模式的構建，為患者提供連續、全面、低成本的高質量服務。由此可見，用奧馬哈系統來體現糖尿病患者的護理相關問題，進而制訂具有針對性的延續護理措施，能夠有效控制血糖，促進糖尿病患者的自我管理能力及生活質量。

4.2? 基于奧馬哈系統的延續護理在我國糖尿病護理中應用的分析

4.2.1? 原因分析? 基于奧馬哈系統的延續護理之所以逐漸普及，是因為它可以提高糖尿病患者自我管理能力[15]，顯著控制血糖，減少不良后果的發生，對于該模式在糖尿病護理中應用的研究也日益增多。徐秀君[16]使用交叉映射法對糖尿病患者臨床護理記錄與奧馬哈系統評估記錄進行吻合程度比較，其中，奧馬哈系統與護理記錄完全吻合占總數的93.57%，部分吻合占9.02%，不吻合僅占3.83%，說明了基于奧馬哈系統的延續護理模式能夠通過多種形式對患者開展延續護理，從而較為準確地描述我國糖尿病患者的主要臨床癥狀和護理人員的干預措施，具有客觀性，可用于我國糖尿病護理中作為標準化語言進行推廣[9][16]。林建容[17]提出該模式還可以完善護理檔案的建立，規范社區延續護理的管理，與社區中心建立有力的溝通機制。隋偉玉[14]、Wel L等[18]的基于奧馬哈系統的新診斷2型糖尿病（T2DM）患者綜合護理管理模型的有效性都說明了作為醫院護理的延伸，該模式可能會促進以家庭為基礎的糖尿病教育，并可能成為一個有價值的醫療模式，適合在中國使用。

4.2.2? 問題分析? 基于奧馬哈系統的糖尿病延續護理在實際操作過程中不可避免的存在一些問題，吳紅霞[9]的研究表明奧馬哈系統的項目應用率約為30%，這證明了其中最突出的問題是患者實際表現的癥狀、體征過于集中，干預方向的應用率不高。 這是由于奧馬哈系統需要多學科聯合，而我國在職業分類方面并不十分成熟。在社區延續護理中，社區護士占主導地位，營養師、康復師等并不多見，所以不涉及團隊合作， 這一些職業的干預方向也無法直接應用到社區延續護理當中，導致干預方向的利用率并不高。但是由于奧馬哈系統具有一定的普遍性，這就要求實際操作者首先要充分了解它的具體內涵， 并根據實際情況做適當地調整，從而提高延續護理的質量[19]。

其次我國延續護理起步較歐美發達國家晚，而且我國的社區網絡尚未完善，人力資源較少，社會認可度不高。我國尚未建立完善的社區護理制度，許多社區護士都是從臨床崗位轉崗而來，而且沒有經過專業的崗位培訓，對社區護理缺乏必要的認識。而且每個人對奧馬哈系統的理解和掌握程度不同，該理論在我國也沒有進入教材，這就導致了奧馬哈系統的延續護理施行效果不一，尚未在我國大范圍推廣。

再者就是奧馬哈系統僅僅包含了一般的健康問題，疾病的針對性并不強[19]。 該系統目前較多應用在糖尿病、高血壓、COPD等慢性疾病中，應用范圍有限，因此還需要廣大的護理人員進一步研究。

5? 小結

隨著糖尿病人數不斷增加，糖尿病相關的研究也日益增多，奧馬哈系統的延續護理在糖尿病中的應用也成為熱潮。該模式有利有弊。做好糖尿病患者出院后的延續護理，如家庭訪視、出院后健康宣教等，在糖尿病管理方面存在著優勢。奧馬哈系統由于有完整的問題分類系統、干預系統及結局評價系統，可以對糖尿病患者做全面系統的評估，詳細記錄患者的生理、心理以及健康相關行為的變化，使醫護人員可以詳細了解患者的病情，制定合適的護理措施，從而真正為糖尿病患者提供延續護理。而且該系統的語言理論與其他護理分類體系相似，使得護士容易掌握此系統的學習方法，易于推廣。但國內目前該模式的使用尚未成熟，主要包括家庭訪視、個案管理以及事后反觀驗證奧馬哈系統對疾病的描述吻合度，應用范圍有限，尚未廣泛推行。因此，如何推動基于奧馬哈系統的延續護理在糖尿病方面的應用仍然需要護理人員的探索。

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（收稿日期：2020-01-04）