知柏地黃丸對卵巢儲備功能低下性激素水平及妊娠結局的影響

賈維寧 陳體輝 羅玉輝

摘要 目的：分析知柏地黃丸對卵巢儲備功能低下（DOR）患者性激素水平級妊娠結局的影響，探究其可能的作用機制。方法：選取2015年1月至2017年1月瀘州市中醫醫院收治的DOR患者104例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組（n=53）和觀察組（n=51）。對照組采用激素人工周期治療，觀察組在對照組治療基礎上予以知柏地黃丸加減辨證治療，連續治療6個月為1個療程。比較2組患者治療前、后卵巢血流動力學指標、Treg免疫細胞情況、性激素指標及2組患者隨訪期內的妊娠結局、藥物不良反應。結果：觀察組在下調DOR患者的收縮期峰值流速（S）/舒張末期流速（D）值、搏動指數（PI）、阻力指數（RI）基礎卵泡刺激素（FSH）、基礎雌二醇（E2）、FSH/LH水平方面較對照組更具優勢，且在提升患者Treg細胞占比、CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T、自然受孕率、輔助生育技術受孕率方面效果更優（均P<0.05）;且并未提高患者的藥物不良反應率（P>0.05）。結論：知柏地黃丸輔助激素人工周期治療法加減辨治DOR，可有效提升患者Treg細胞免疫功能，改善卵巢血流動力學水平，降低性激素水平，提升DOR患者妊娠結局水平，且安全性高，具有較高的臨床價值。

關鍵詞 卵巢儲備功能低下;知柏地黃丸;性激素水平;卵巢血流動力學;Treg免疫細胞;妊娠結局;安全性

Abstract Objective：To analyze the effects of Zhibai Dihuang Pill on the outcome of pregnancy with sex hormone level in patients with low ovarian reserve（DOR）and explore the possible mechanism.Methods：A total of 104 patients were randomly divided into a control group（n=53）and a study group（n=51）.The control group was treated with hormone artificial cycle，and the study group was treated with Zhibai Dihuang Pill on the basis of the control group，with a course of 6 months.The ovarian hemodynamics，Treg immune cells，sex hormones，pregnancy outcome and adverse drug reactions were compared between the 2 groups before and after treatment.Results：Zhibai Dihuang Pill was superior to the control group in reducing the levels of S/D，RI，PI，FSH，E2 and FSH/LH in patients with low ovarian reserve function，and it had better effects in increasing Treg cell proportion，CD4+T，CD8+T，CD4+T/CD8+T，natural conception rate and assisted reproductive technology conception rate（P<0.05），and did not increase the adverse drug reaction rate（P>0.05）.Conclusion：Zhibai Dihuang pill can effectively improve Treg cell immune function，improve the level of ovarian hemodynamics，reduce the level of sexual hormones，improve the level of pregnancy outcome of DOR patients，and has high safety，with high clinical value.

Keywords Decline in ovarian reserve; Zhibai Dihuang Pill; Sex hormone level; Ovarian hemodynamics; Treg immune cells; Pregnancy outcome; Safety

卵巢儲備是指女性卵巢皮質內含有的原始卵泡，原始卵泡在女性胚胎期間發育得來，數據固定，卵巢儲備功能是反應原始卵泡發育為成熟卵泡過程及對促性腺素的反應敏感的一種能力[1]。卵巢儲備功能是反映女性生育能力和內分泌功能的關鍵指標。卵巢儲備功能低下（Decline in Ovarian Reserve，DOR）是指女性成熟卵泡數量或（和）質量下降、相關激素分泌功能下降的狀態，進一步可發展為卵巢功能早衰甚至不孕。中醫學理論體系經過數千年的發展，診治疾病以“整體論”“系統論”見長，在治療慢性病、疑難雜癥、多因性疾病中發揮重要作用。DOR作為一種慢性病、多因性疾病，中醫藥治療有特殊優勢[2-3]。雖然中醫體系里沒有較為明確的與DOR對應的中醫病名，但中醫學中的“月經后期”“月經稀發”“月經先后無定期”“月經過少”“不孕”“崩漏”“經斷前后諸癥”“年未老而經水斷”等證在癥狀、體征上與DOR有較為緊密的關聯性[4]。在對上述中醫疾病中醫藥治療文獻分析的基礎上，本研究采用知柏地黃丸加減辨治DOR，觀察其對患者性激素、妊娠結局、Treg免疫功能、卵巢血流動力學指標的影響，以期分析知柏地黃丸治療DOR的部分作用機制，為臨床優化中醫藥治療DOR提供參考?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年1月瀘州市中醫醫院收治的DOR患者104例作為研究對象，按照就診順序編號，采用隨機數字表法分為對照組（n=53例）和觀察組（n=51例）。2組患者年齡、體質量、體質量指數、病程、孕次、產次、中醫證型比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本方案經醫院倫理委員會審核批準（批件號：2017年第2號）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 患者均符合《實用婦產科診斷和治療技術》《婦產科疾病診斷與鑒別診斷》（第2版）中關于DOR的診斷標準進行病情診斷：1）年齡<35歲;2）基礎FSH為10～40 IU/L，或FSH/LH比值>3.6;3）E2≤20 pg/mL，或E2≥80 pg/mL;4）月經稀少或失調。

1.2.2 中醫診斷標準 經西醫確診為DOR后，由經驗豐富的臨床婦科中醫師按照《中醫病證診斷療效標準》[5]中的“月經后期”“月經稀發”“月經先后無定期”“月經過少”“不孕”“崩漏”“年未老而經水斷”病名進行中醫辨證分型，將患者歸為：1）陰虛火旺型：月經周期紊亂，五心煩熱，夜寐不安，烘熱汗出;2）腎虧血虛型：月經失調，腰膝酸軟，心悸，頭暈耳鳴，失眠多夢，神疲乏力，煩躁易怒，性欲減退等;3）肝血虧虛：月經周期延后，量少，色淡無塊，小腹隱涌，頭暈眼花，心悸少寐，面色蒼白或萎黃，舌質淡紅，脈細弱;4）肝氣郁滯：月經周期延后，量少，色黯紅或有小血塊，小腹脹痛或胸腹、兩脅、乳房脹痛，舌苔正常，脈弦;5）血寒凝滯：月經周期延后，量少，色黯有血塊，小腹冷痛，得熱減輕，畏寒肢冷，苔白，脈沉緊;6）痰濕阻滯：月經量少，色淡紅，質黏膩，形體肥胖，胸悶嘔惡，或帶多黏稠，苔白膩，脈滑;7）瘀滯胞宮：月經量少，色紫黑，有血塊，小腹脹痛，拒按，血塊排出后脹痛減輕，舌正?；蜃削?，或有瘀點，脈細弦澀。

1.3 納入標準 1）年齡20～35歲;2）均符合DOR西醫、中醫陰虛火旺、腎虧血虛、肝血虧虛、肝氣凝滯、血寒凝滯、痰濕阻滯、瘀滯胞宮證診斷標準;3）經檢查丈夫生育功能、性功能正常，夫妻入組研究方案時間范圍內有生育需求;4）信任中醫藥治療并能嚴格遵醫治療;5）患者夫妻了解參加此次研究利弊，具備條件配合研究方案中各項配合工作條件，并原因配合各項研究工作，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）有其他生殖系統相關器質性疾病者;2）合并嚴重呼吸、循環、消化、泌尿、血液、神經系統疾病、惡性腫瘤等不宜生育者;3）入組前3個月內有激素治療史者;4）參加過其他類似研究者;5）夫妻分居異地者;6）伴有原因不明的陰道出血或子宮內膜增生者;7）不符合激素替代療法指征者。

1.5 脫落與剔除標準 1）受試者無法按照既定治療方案治療，影響治療的有效性和安全性評價者;2）治療過程中患者出現嚴重不良事件、并發癥和特殊生理變化，無法繼續完成既定方案者;3）因非治療原因致療程未結束患者退出試驗、失訪或死亡者;4）中途因自身原因退出者;5）隨訪資料不完整者。

1.6 治療方法 2組患者均采用激素人工周期治療：芬嗎通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝，Abbott Healthcare Products B.V.，批準文號：H20150345）?；颊哂谠陆浀?天開始服用，1片/d，連用28 d，下次月經第3天重復使用。連續治療6個月經周期為1個療程，服用時遵循包裝上標注的順序服用。觀察組在對照組治療基礎上再予以知柏地黃丸加減辨治治療。知柏地黃丸組方：川黃柏10 g、炙知母10 g、熟地黃10 g、懷山藥10 g、山萸肉10 g、茯苓10 g、牡丹皮10 g、丹參10 g、白芍10 g、赤芍10 g、雞血藤20 g、菟絲子15 g。根據中醫證型加減辨治：陰虛火旺型患者用基本方;腎虧血虛型加用枸杞子、肉桂、杜仲、制附片各5 g;肝血虧虛加用川芎、當歸各3 g，防風、菊花各10 g，生地黃15 g;肝氣凝滯加用香附、白術、茯苓各10 g，附子3 g;血寒凝滯加用當歸、人參、桂枝、麥門冬各5 g，阿膠、生姜、甘草各10 g，半夏、川芎各3 g;痰濕阻滯加用半夏、陳皮、枳實、竹茹、白術、天麻、鉤藤各5 g;瘀滯胞宮加用小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當歸、川芎、桂枝、蒲黃、五靈脂各5 g。每日1劑，煎湯，早晚溫服，連續治療6個月為1個療程。2組患者均于治療期間監測性激素相關指標、進行懷孕指導，符合人工輔助受孕指征者告知患者，評估用輔助技術的可行性，對選擇行人工輔助受孕者進行指導。

1.7 觀察指標

比較2組患者治療前、后卵巢血流動力學指標：收縮期峰值流速（S）/舒張末期流速（D）值、搏動指數（PI）、阻力指數（RI）;Treg免疫細胞情況：Treg細胞占比、CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T;性激素指標：基礎卵泡刺激素（FSH）、基礎雌二醇（E2）、基礎FSH/LH變化情況;完成1個療程治療后，2組患者均隨訪1年6個月，統計并比較2組患者隨訪期內的妊娠結局（自然妊娠率、輔助生育技術受孕率）。收集并比較治療過程中2組患者藥物不良反應情況。

1.7.1 卵巢血流動力學指標檢測 患者入組后治療前、完成治療后，由同一位經驗豐富的放射科醫師采用飛利浦SHD14000彩色多普勒血流顯像超聲儀對卵巢動脈血流動力學指標進行檢測，分別取5個心動周期的S/D、PI、RI的均值作為統計值觀察血流動力學指標標變化。

1.7.2 血清Treg細胞免疫檢測 抽取月經期第3～5 d的外周靜脈血，采用不同熒光標記的鼠抗人CD4、CD25、Foxp3單克隆抗體標記外周血淋巴細胞，流式細胞術定量檢測Treg細胞。

1.7.3 性激素指標檢測 患者入組未治療前、完成治療后分別于月經周期第2～4天采集空腹靜脈血，采用酶聯免疫法（ELISA）監測血清FSH、E2、FSH/LH。試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.7.4 妊娠結局 患者治療期間、隨訪期間，定期或者患者根據臨床反應申請檢測血清β-HCG陽性，則腹部超聲檢查，二者均符合受孕判斷標準則為受孕。

1.7.5 藥物不良反應監測收集 治療過程中指導患者觀察藥物不良反應，每月監測1次血常規、肝功、腎功，綜合判定是否出現藥物不良反應。

1.8 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，所有數據均符合正態分布，用t檢驗進行。計數資料用率例（%）表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后卵巢血流動力學指標比較完成治療后2組患者S/D、RI、PI均較治療期前明顯下降，且觀察組明顯低于對照組（均P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者治療前后Treg細胞指標比較 完成治療后，2組患者Treg細胞占比、CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T較治療前明顯提升，且觀察組Treg細胞占比、CD4+T、CD4+T/CD8+T明顯高于對照組（均P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者治療前后性激素指標比較 2組患者治FSH、E2、FSH/LH均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者隨訪期內妊娠結局比較 觀察組患者隨訪期內自然受孕率、輔助生育技術受孕率均明顯高于對照組（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者治療期間藥物不良反應率比較 2組患者治療過程中藥物不良反應率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

目前西醫關于DOR較為明確的發病機制有內分泌學說、醫源性因素、自身免疫性因素、遺傳因素、感染因素、酶學障礙、卵巢血流動力學障礙等。性激素紊亂是DOR患者的主要臨床表現之一，臨床研究較多，性激素和DOR之間互為因果，互相促進，因此性激素相關指標是診斷、治療觀察最為重要的指標。自身免疫因素近年來受到DOR患者的高度重視，越來越多的臨床炎性顯示，細胞免疫于卵巢儲備功能之間關系密切[6-7]。T細胞通過表達和分泌的細胞因子作用于β細胞，分泌出對抗卵巢組織的抗體達到破壞卵泡，降低卵巢功能的作用。因此本研究將Treg免疫細胞指標作為研究DOR療效機制的指標之一。臨床數據顯示，在育齡期不孕女性中，約10%的患者因卵巢功能早衰導致不孕。DOR不僅影響女性生育功能，性激素的異常分泌可導致女性出現一系列臨床癥狀，影響患者身心健康，受到臨床醫生和患者的高度重視[8-9]。目前臨床對于DOR的發病機制尚不明確，但多種原因的綜合作用導致其發病急病情進展是較為明確的理論。DOR患者臨床表現為性激素分泌異常，西醫據此以激素調節為治療DOR的主要手段[10]，但因激素分泌受到諸多影響，患者的療效受到個體因素的影響較大，并不能獲得穩定的臨床療效，且激素調節藥物不良反應大，對于需要長期服藥治療者而言，治療依從性受到嚴重影響，因此西藥治療DOR并無優勢，而近年來中醫在治療DOR方面取得較好的臨床療效[11]。

目前中醫體系對DOR的認知尚未統一，總結臨床中醫學家對DOR與中醫病名的對標，主要有“月經后期”“月經稀發”“月經先后無定期”“月經過少”“不孕”“崩漏”“經斷前后諸癥”“年未老而經水斷”等，中醫八綱辨證以陰虛火旺、腎虧血虛、肝血虧虛、肝氣凝滯、血寒凝滯、痰濕阻滯、瘀滯胞宮為主[12-13]?？偨Y中醫對其發病機制的研究認為，病本在腎。腎藏精，主生殖，故調經種子重在補腎;婦女以血為本，故調經種子貴在養血;婦女以肝為重，肝郁可致不孕，不孕可致肝郁，故調經種子妙在疏肝[14-15]?！端貑枴吩疲骸疤旃镎?，陰精也。蓋腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生，故謂陰精為天癸也”。張景岳認為：“種子之方本無定軌，因人而藥各有所宜”“真陰所居，惟腎為主。該腎為經血之海，五臟之本……腎水虧則孤陽無主而虛火熾”[16-17]?，F代醫學結合中醫理論分析DOR的病機為：腎精虧耗，腎陰不足為實，相火偏旺為標，標本虛實致心-腎-子宮軸失調，故中醫治療DOR應以滋陰降火、調和陰陽達到調治心腎子宮生殖軸為基本原則。

知柏地黃湯出自《醫宗金鑒》，具有滋陰降火之功效，主陰虛熱盛疾。知柏地黃丸由六味地黃丸衍生而來，知母地黃丸是在六味地黃丸的基礎上加上知母、黃柏，六味地黃丸是益腎填精、滋補腎水經典名方，腎水足則相火得安。加上知母、黃柏組成的清下焦相火;加上丹參、雞血藤、白芍、赤芍具有養血活血之功，菟絲子是經典的以陽養陰中藥。諸藥合用共奏滋陰降火、調和陰陽之功。

本研究采用知柏地黃丸加減辨治DOR患者，與單純西藥治療比較，在改善患者性激素紊亂、提升Treg細胞免疫功能，改善卵巢血流動力學功能，達到提升患者生殖功能方面更具優勢，且并未增加藥物不良反應。

綜上所述，知柏地黃丸輔助激素人工周期治療法加減辨治DOR，可有效提升患者Treg細胞免疫功能，改善卵巢血流動力學水平，降低性激素水平，提升DOR患者妊娠結局水平，且安全性高，具有較高的臨床價值。

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（2019-05-11收稿 責任編輯：芮莉莉）