小兒癲癇病灶切除術后下肢深靜脈血栓2例病例的護理及文獻復習

劉文華，劉婷婷

（清華大學玉泉醫院，北京 100040）

下至深靜脈血栓形成（DVT）是神經外科術后常見的并發癥，是指血液在深靜脈內不正常的凝結，阻塞管腔、導致靜脈回流障礙，從而引起患者肢體殘疾或并發肺栓塞，是術后致殘和死亡的主要原因之一[1]。小兒術后通常帶回深靜脈置管這有利于術后護理給藥，但同時由于小兒深靜脈置管管腔較成人更為狹窄、易躁動、依從性和保護性差，再加上術后通常醫囑給予出凝血、脫水藥物，造成血流相對緩慢。基于上述因素小兒也是深靜脈血栓的高發人群，在此我們有必要深入了解并探討小兒術后深靜脈血栓發生的原因及護理要點。我院2016年1月～2017年12月共實施小兒癲癇病灶切除術91例，均行下肢深靜脈置管，其中發生DVT2例，治愈2例。現將具體報告如下：

1 病例簡介

病例一：患兒女4歲4月2016年10月13日以癲癇入院，各項血液生化學檢查指標均大致正常并完善其余術前檢查于11月7日在全麻下行右側顳頂枕病灶切除術，術后給予積極抗炎、預防感染，11月12日下肢靜脈超聲提示左下肢股靜脈血栓形成，給予低分子肝素鈣2000 IU皮下注射抗凝治療并囑左下肢制動、抬高，避免擠壓，禁止按摩及熱敷。11月30日復查下肢靜脈超聲提示血栓部分再通，有極少量附壁血栓。囑患兒可下地活動并逐漸增加運動量。12月6日再次復查血管彩超提示左側股靜脈再通。癲癇癥狀無發作，復查EEG提示：右側后頭部缺口節律。出院。

病例二：患兒男2歲3月2017年10月16日以癲癇入院，各項血液生化

學檢查指標均大致正常并完善其余術前檢查于10月30日在全麻下行左側顳枕致癇灶切除術，術后給予積極抗炎、預防感染，11月7日查患兒右下肢略腫脹觸之哭鬧明顯，行下肢靜脈超聲提示右下肢股靜脈血栓形成，后給予低分子肝素鈣1000 IU皮下注射并聯合華法林抗凝治療。囑抬高患肢、制動。12月8日復查下肢靜脈超聲提示血栓部分再通，雙下肢周長相等，右下肢無腫脹，雙下肢皮溫對稱且正常，雙足背動脈搏動正常。癲癇癥狀無發作，復查腦電圖左側半球電壓減低，左側枕區節律減弱。頭MRI提示術后狀態。出院。

表1 病例補充

2 討 論

靜脈壁損傷，血流緩慢和血液的高凝狀態是造成靜脈血栓形成的三大因素。主要表現為下肢疼痛，腫脹，淺靜脈擴張，皮溫增高和低熱，嚴重會出現肺栓塞。由于下肢靜脈比上肢血流緩慢，故DTV常發生于下肢。

2.1 癲癇灶切除術后并發下肢深靜脈血栓的形成因素

（1）年齡：有學者研究認為，年齡越小的患兒股靜脈管腔相對狹小，加上長期臥床治療，活動量減少，易引起血液動力學改變，下肢血流相對滯緩，促使血栓形成[2]。本報告中的2例患兒為3～4歲年齡小、使用導管型號4F管腔狹小、術后臥床、置管肢體活動量較少，血流緩慢是深靜脈血栓形成的誘因之一。（2）血栓發生時間：據相關文獻報道顯示導管作為一種異物在體內留置時間越長，對血管內皮及血流動力學的改變影響時間也將隨之延長[2]。2例患兒血栓發生時間為5～8天，置管時間較長，是深靜脈血栓形成的誘因之二。（3）藥物因素：此報告中患兒均為神外術后，甘露醇又是術后常用降顱壓藥物，使用時間為術后5～7天。然而高滲藥物可能引起細胞的應激反應，尤其是兒童體內免疫系統尚發育不全，易被激活炎性細胞因子和凝血途徑，導致血容量不足，血液黏稠度增加，誘導血栓形成[2]。（4）機械性損傷：置管時反復穿刺造成的靜脈壁的損傷使血流緩慢，血液呈高凝狀態，易形成血栓。

本報告中的2例患兒血栓的發生均與上述分析因素密切相關。基于深靜脈血栓的發生率和并發癥，護理人員應認識其重要性，充分了解其誘發因素有哪些并如何避免發生，減少患者身心痛苦和經濟損失。

2.2 預防DVT形成護理相關因素

（1）建議盡早拔出股靜脈置管。常規3天內拔除深靜脈置管。（2）考慮到小兒術后給藥或搶救或某些經濟因素，對于留置的股靜脈置管要做好護理維護工作。成立靜脈置管管理專業組，定期組織學習、培訓，早起接受新理念、新知識、新技能，并及時傳授給在科室的每一位護理人員，從而進一步加強深靜脈輸液的護理[5]。護士在給藥結束后要做好沖封管，防止部分藥液滯留在管腔內或附著于管腔壁形成蛋白鞘誘發血栓形成。（3）早期肢體活動。術后早期給予患兒雙下肢的按摩、屈曲、抬高都可以不同程度的減少血栓的發生。（4）左下肢血栓較為多見，可能和左髂靜脈的解剖和血流位置有關。左側髂總靜脈相對于右側髂總靜脈上升時更趨向橫向方向，且左髂靜脈的前部被右髂動脈橫跨和壓迫，后部是堅硬的脊柱，形成了自然狹窄。所以下肢深靜脈置管優先選擇右側置入，可降低血栓的發生率。

3 結 論

結合2 例患兒發生股靜脈血栓護理總結如下：（1）嚴格遵醫囑給予溶栓：確診股靜脈血栓后，遵醫溶栓。低分子肝素鈣2000 IU皮下注射每12小時1次，拔針后按壓時間大于15秒，防止皮下出血。并行床旁雙下肢靜脈彩超以了解溶栓進展。（2）凝血功能指標監測每日晨起抽取導致的靜脈壁的損傷，凝血項及D2血聚體標本送檢。溶栓藥物的最常見不良反應是出血，故每日監測凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）等指標[3]。（3）發生股靜脈血栓后，每12小時測量兩腿圍最粗處并做好標記。觀察患肢處皮溫、腫脹程度、足背動脈搏動是否有力。如果患肢圍度增加1 cm、皮膚發紺、足背動脈搏動弱、呼吸異常應及時通知值班醫生給予處理。（4）及時把患肢抬高25°左右，使患者的漆關節屈曲15°左右[6]。制動、禁止按摩、熱水袋、適度保暖。（5）飲食護理，多為患兒提供低脂、低鹽、高維生素、高蛋白的食物，可以多吃一些木耳，以降低患者的血液黏稠度，促進多飲水[4]。（6）目前暫無兒童行雙下肢血液血環驅動系統裝置，人工被動肢體運動及適度按摩可以取代。