老年慢性病治療與自療的辯證思考*

白玉靜 李智超 鄧 蕊

國家衛生健康委員會2019年的數據顯示：我國超過1.8億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達75%[1]。慢性病造成心、腦、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動能力和生活質量，且醫療費用極其昂貴，增加了家庭和社會的經濟負擔。老年慢性病(以下簡稱“老年病”)的高發及難治對于老年病的健康管理和有效治療提出了更高要求。習近平總書記在十九大報告中指出：“實施健康中國戰略，要積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”[2]。老年病的有效控制及治療是推進健康中國戰略的重要內容，正確的治療要以正確的認識為基礎。

1 老年病的認識論基礎：老年無小病

對待老年人的疾病，我們應始終堅持“老年無小病”的認識論原則，其原因和表現有兩個方面：第一，老年人因機體抵抗力下降而容易得病。隨著年齡的增長，老年人機體器官功能逐步衰退，甚至有些器官喪失功能，對外在致病因素的抵抗力也大大下降，沒有強大的抵抗力，就會很容易受到病邪的侵蝕。《素問·刺法論》說“正氣存內，邪不可干”，其“正氣”最基本的含義就是機體對病原微生物的抵抗力以及自身的調節能力和適應能力。老年人的“正氣”特別容易受到外界環境的影響而衰減，如氣溫變化、空調冷風、氣候干燥、流感病毒等。俗話講“冬天是老年人的一個坎”，中國慢性病前瞻性研究項目在2015年公布的一組數據顯示，我國冬季心血管病患者死亡人數比夏季高41%[3]。英國國家統計局官方網站數據顯示，2014年冬季死亡人數比其他季節多4.4萬，其中75歲及以上老年人占3.6萬，老年人成為冬季死亡高發人群[3]。第二，老年人得病后機體反應常常是滯后的。老年人器官功能的減退有時會導致對于疼痛和疾病的反應狀態不敏感和不明顯，這樣不典型的疾病就會被忽略，有時會誤診，從而錯過治療的最佳時期[4]。對于一般的疾病，人的機體抵抗力越好，臨床癥狀越劇烈明顯，比如普通的感冒，當年輕人患上時，起病初期發熱、頭痛、鼻塞等臨床癥狀非常明顯，兒童感冒甚至往往起病就是發高燒，但是不出三五日即可自愈。相比而言，老年人則是起病初期無任何明顯表現，當有察覺時就已經是下呼吸道炎癥了[5]，若是忽視或治療不當，會導致更嚴重的后果。

大量的臨床文獻和臨床經驗都要求我們在認識老年病時一定要秉持“老年無小病”原則。

病例1：一位76歲老年患者，以咳嗽、咳痰、發熱1天為主訴，初步診斷為“呼吸道感染”收入院，入院時一般狀況良好，但在入院當晚患者突然出現惡心、嘔吐癥狀，主要是因為退溫后大量出汗，血液濃縮，血容量下降誘發了急性下壁心肌梗死[4]。

病例2：一位94歲患者，醫院首診是肺炎，入院治療2個月后，最終因肺炎并發多器官功能衰竭及血小板輸注無效而死亡[6]。

這樣的案例不勝枚舉，老年人起初僅僅就是得了一個小病，但最終出現了嚴重的后果。因此，對待老年人的身體與疾病，應始終堅持“老年無小病”的認識論原則，當老年人的身體確實存在一個問題時，必須要重視，不可麻痹大意，若是存在僥幸心理，可能面臨著死亡，造成慘痛的教訓。

2 老年病的本質辨析：反應模型及強弱狀態

老年無小病，我們還需要進一步辨析清楚老年病的本質，才能施以正確妥當的治療。從本質上來看，老年病發生的反應模型是其機體的耐受力變差，而老年人的疾病狀態又可分為陽(強)與陰(弱)兩種。

2.1 老年病的反應模型：耐受力模型

簡單來講，“疾病”的發生就是機體超過耐受力后出現的不良反應。人體的“耐受力”是指人體對環境的不同所表現出的適應能力，也就是維持自身平衡的能力。基于疾病發生的耐受力模型，我們會發現兒童、成年人和老年人的疾病有不同的特點。如圖1所示，重大疾病和急性病的發生就是人體突破了自己的耐受力區間。在耐受力區間，人體可以是健康狀態，也可以是身患一種或多種慢性病的亞健康狀態。

注：臨床上兒童與老年人疾病常常呈現出復雜性，但其發病原因或基礎是簡單的。兒童的疾病更多是神經功能調節現象，特點是迅速、準確、持續時間短暫，雖然外在表現多樣，但其發病原因多為神經功能增強和減弱；老年人的疾病原因多是由于自身調節能力下降，自身調節本身就有“幅度小”的特點，調節區間很容易被突破而導致機體發生異常；相較而言，成年人的機體還會發生大量的體液調節現象，參與體液調節的化學物質和組織器官眾多，調節方式多樣，作用時間緩慢而長久，因此疾病原因也很復雜。

圖1疾病的耐受力模型圖

從圖1中可以清晰地看出兒童、成年人和老年人各自疾病發生的差異：一是耐受力區間不同。兒童、老年人的耐受力區間小，意味著耐受力差，身體易受環境的影響而生病。成年人則相反，耐受力區間大，耐受力好，不易生病，或生病后能忍耐而長期處于亞健康狀態；二是疾病性質不同。由于耐受力不同，疾病呈現出來的復雜程度不同。兒童和老年人耐受力差，容易得病，但往往發病原因簡單，疾病種類較成年人少。但由于其耐受力差，呈現出疾病變化快，進展迅速，容易小病變大病。相反地，成年人在較大的耐受區間內，發生的疾病呈現出種類繁多、千奇百怪、病因復雜、病程波動、遷延不愈等現象；三是疾病轉化不同。由于耐受力區間小，兒童與老年人的小病或慢性病一旦喪失平衡，機體很容易突破耐受區間，在短時間內急劇轉變成非常棘手的大病或急性病。而成年人的慢性病往往可延續數十年之久而沒有明顯加重。

老年人機體的耐受力區間小，耐受力差，容易生病，容易小病、慢病突破成大病、急病。人的機體隨著年齡的遞增，組織、器官、臟腑逐漸老化，每隔十年就會有一個顯著的衰退，《靈樞·天年》講：“人生十歲，五臟始定，血氣已通，其氣在下，故好走；二十歲，血氣始盛肌肉方長，故好趨；三十歲，五臟大定，肌肉堅固，血脈盛滿，故好步；四十歲，五臟六腑十二經脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發頗斑白，平盛不搖，故好坐；五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明；六十歲，心氣始衰，若憂悲，血氣懈惰，故好臥；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤；九十歲，腎氣焦，四臟經脈空虛；百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣。”機體衰老是一個緩慢而又必然的過程，老年是體質發展的最后階段，和青壯年有著顯著的區別，老年人疾病發生的模型就是耐受力模型，就是因為突破了耐受力區間。

2.2 老年病的狀態：相對的強和絕對的弱

認識老年病，要基于耐受力看整體狀態。關于病的整體狀態，《內經》認為人體變老、臟腑機能衰退的主要原因是腎中精氣的衰減，所以腎虛是老年體質的顯著特點[7]。由此可見，“虛”(或稱為“陰”、“弱”)是老年病的本質狀態。但是從哲學辯證法來說，每種疾病都有本質相反的兩種情況，“陰根于陽，陽根于陰”、“孤陰不生，獨陽不長”，老年病整體看是“腎虛”，其中也有兩種不同的情況。《慎疾芻言》曰：“老長年者必有獨盛之處，陽盛者當補其陰，陰盛者當補其陽，然陰盛者十之一二，陽盛者十之八九”，此處的“獨盛”，也只不過是陰陽相對而言的虛亢，并非真正的壯盛[8]，老年病人的體質是在“陰陽俱虛”的本質狀態下的兩種情況，即腎陰虛和腎陽虛。

2.2.1 老年病的腎陰虛：相對的強

傳統中醫認為，陰虛生內熱，陰虛火旺屬虛火，患者外在地表現出一種“強”的狀態，呈現面色紅赤、聲音洪亮、性情急躁、呼吸有力、舉止急速等亢奮之態。但是，這種“強”是“相對的強”，是老年病人身體的一種假象，《傷寒論》第366條描述厥陰病時，對此現象的解釋是“所以然者，其面戴陽，下虛故也”，“戴陽”就是兩顴處紅紅的，這是因為下焦陽虛，陽沒有了根，陽氣外浮。老年病的強是被動的強，不是主動的強。打一個通俗的比方，病人表現出來的“強”就好比是放在火爐上的一鍋開水，在不斷地沸騰翻滾(強)。成年人的強是神經自主亢奮導致的主動的強，是火太旺導致鍋里的水沸騰，這是真正的亢奮(強)，在治療上可用石膏、梔子等寒涼藥物進行清熱瀉火。而老年病的強(水沸騰)不是因為火旺，而是因為鍋里的水少，是陰不足(陰虛)，這種亢奮(強)的狀態不是真正的強，而是相對的強。此時在治療上絕不能用寒涼之藥，用寒涼之藥相當于滅火，老年人本就元陽不足、火勢微弱，一旦壓制滅火，身體會突然出大問題。針對老年病人此種陰虛狀態，正確的方法應該是滋陰(往鍋里添水)，可以用熟地、山藥等組方實現滋陰的目的。由于老年病人表現出來的“強”是陰虛所致，是一種“相對的強”，其身體特征為“干”，如口干舌燥、皮膚干燥、眼睛干澀、大便干結等。

2.2.2 老年病的腎陽虛：絕對的弱

傳統中醫認為，陽虛生外寒，老年病人的腎陽虛是真陽虛，病人外在地表現出一種“弱”的狀態，呈現面色淡白，聲音低微，精神不振，舉止懶散，呼吸微弱等抑制之態。這種“弱”是“絕對的弱”，是老年病人身體的真相，“弱”對于老年病人來說是生理和病理的自然歸轉。清代醫家張璐用“火”來形容人的生命狀態，《張氏醫通·火》有言：“火旺則動速，火微則動緩，火熄則寂然不動。是以老人以火為用，是火者老人性命之根……故可見下虛者，不但真陰虛，究竟真陽亦虛耳。”清代醫家喻昌在《寓意草·辨鼎翁公祖頤養天和宜用之藥》中亦有相似論述：“治少年人惟恐有火，高年人惟恐無火。無火則運化艱而易衰，有火則精神健而難老。有火者，老人性命之根，未可以水輕折也。”老年病人表現出來的“弱”是“絕對的弱”，是因火之不足。

可怕的是，老年病人處于絕對的弱的狀態時，往往因不自知而耽誤了及時治療。病人的身體已是衰弱狀態，甚至是衰竭性反應，但卻無明顯不適感和太大痛苦，臨床診斷重而自身反應輕，可能僅表現為惡寒、肢冷、倦怠、懶言、嗜睡、少食等，這種小步快走的退行性反應是一定要及早發現并予以糾正的。對待老年病是要維護病人之微火，使其不熄，《張氏醫通·火》認為應該“釜底加薪，則釜中津氣上騰”，所謂“釜底加薪”，可用蒼術、白術、女貞子、菟絲子等組方實現補虛之目的。

3 老年病治療的方法論指導：維護身體平衡

根據耐受力模型圖和老年病“相對的強”與“絕對的弱”之本質，老年病治療的根本目的和方法就是去維護身體平衡，努力將身體狀態維持在耐受力區間。維護身體平衡需要老年人自己的調節，更需要醫者的指導和幫助。

3.1 維護身體平衡的必要性

追求維護身體平衡是自然規律的要求。老年人身體變弱，是不可抗逆的自然規律。三部六病學說的創立人劉紹武先生曾經說過“到了秋天，綠葉黃葉都會落”，就是形容人至老年，其機體的本質是衰弱，就像秋日的樹葉，黃葉早落綠葉晚落，但終究是要落。我們應該做的是，預防秋風，保葉晚落。

追求維護身體平衡是符合自然規律的方法。老年病人的身體狀態是“絕對的弱”，其機體處于“其脆易泮，其微易散”(《道德經》第64章)狀態，因此老年人身體的平衡是一種“弱平衡”，“弱平衡”是極易被打破的。病人表現為小病易轉化為嚴重大病，常多病纏身。對這種狀態的機體我們的治療不可能去追求痊愈、健康、一切指標恢復正常。故《孫子兵法·形篇》說：“不可勝者，守也。”當我們面對老年人的慢性病時，因其不易勝，便不可強攻，應以守為主，守住弱平衡。

3.2 維護身體平衡的意義

對醫者而言，維護身體平衡，可使醫者在看似復雜棘手的老年病治療上取得執簡馭繁的效果。老年人往往多種疾病纏身，若把老年人的疾病比作木桶的短板，那就是“短板太多了”，醫者若是想要“見招拆招”、“補齊所有短板”，則如同走進迷霧森林，分辨不出正確方向，陷入無盡的迷茫、無助與徒勞。在老年病人身上切莫大動干戈，維護身體平衡，即達執簡馭繁之效；對老年病人而言，維護身體平衡，是使其縱然百病纏身又可保全性命的制勝原則。老年人的體質如同穿了很久后“化了”的衣服，表面看似完整，實則經不起一點折騰。老年病的治療基于“陰陽俱虛”的本質，決不能期望將疾病趕盡殺絕、除惡務盡，對于不影響全局的小問題、小毛病以保持現狀、糾偏扶正、避免更大波動、與疾病和平共處為目的。維護身體平衡，保全的是老年人的生命；對社會而言，維護身體平衡，是醫療經濟上成本最低獲益最大的健康策略。與西醫相比，采用中醫中藥等方法協調整體維護平衡，可以極大地降低病人醫療費用，減輕家庭在醫療上的經濟負擔，節約醫療衛生資源。總之，維護身體平衡對醫生、病人、社會是多方共贏的治療原則。

3.3 維護身體平衡的方法

老年人自己要有維護平衡的觀念，從情志、飲食、運動等方面去調節。首先，思想豁達，清靜無為。《道德經》里講“清靜為天下正”，《素問·湯液醪醴論》也指出，“病不愈”的原因之一是“神不使”，老年人要放低對人對己的要求，摒棄各種欲望，讓身體回歸自然，就容易守住平衡；第二，適度運動，動靜結合。人的身體需要運動，但不能過度疲勞，老年人尤其要注意適度。《黃帝內經》提出的運動之“中”道是“形勞而不倦”，《后漢書·華佗傳》說：“人體欲得勞動，但不當使極耳。”《備急千金要方·道林養性》也指出：“養性之道，常欲小勞，但莫大疲及強所不能堪耳。”現代醫學研究表明，適度的有氧運動對老年人的心血管健康、糖脂代謝、骨骼肌肉技能提升以及惡性疾病預防都有幫助[9]；第三，正確觀念，湊合著活。有不少老年人表現得非常重視健康，一年體檢多次，但凡體檢報告里出現異常，比如無癥狀的膽結石、腸息肉、甲狀腺結節等，就會疑慮憂心坐臥不寧，一定要去醫院解決掉。但是，老年人在一個小手術后發生全身性的、長期的、難以解決的、無法預料的問題極其常見，比如膽囊摘除術后不能吃飯誘發精神失常，甲狀腺摘除術后甲狀腺功能減退導致乏力、心力衰竭，痔瘡手術后出現抑郁癥等。所以，老年人應該重視保健，但也要正確認識和對待年老，“人老一身病”，很多“病”其實不是病，就是人老了，就像機器運轉時間長了會老化一樣，“湊合”也許是最大的智慧。

醫者更要有維護平衡的醫學觀念和相應的醫療方法。在醫學觀念上，重視整體功能。老年人多種疾病纏身，各種疾病在治療上常常是矛盾的，一味追求臨床數據指標的正常會導致治療上的顧此失彼、丟失大局、破壞平衡。老年病的治療要從功能狀態入手，整體功能弱了，就去增強，整體功能強了，就去平抑；在病程進展上，重視不良趨勢。俗話說“冰凍三尺非一日之寒”，老年病到了終末期，治療會非常棘手且效果很差。要警覺一些不良趨勢的出現，仔細判斷，早期干預，要“為之于其未有，治之于其未亂”(《道德經》第64章)，如老年人突然變懶不想動、突然飯量變小沒食欲、短期內體重急劇下降、總想睡覺、變得懶言少語、感冒后咳嗽很久等，這些看似和緩的變化都可能是一種偏離平衡的趨勢，這種趨勢不加以遏制，會導致嚴重的后果；在醫療手段上，重視中藥治療。老年病多數都是虛實相兼、寒熱錯雜、陰陽難辨的整體病，表現出來的癥只是整體問題的局部表現，協調整體才是好的治療，比如可以選擇三部六病協調方劑，協調療法是模擬食物進入人體后消化、吸收、利用的過程，可以發揮機體的自然機能進行雙向調控[10]。

4 結語

我國已經進入高度老齡化社會，老年病的有效控制和治療是健康中國戰略實施的重要內容。正確認識老年病的本質，是正確對待和治療老年病的基礎。老年無小病，但也不能談病色變，對待和治療老年病首要考慮如何維護老年人身體的平衡，“湊合”可能是老年人自己及醫者都要有的智慧。對待老年病，切不可過度醫療，謹慎地決定手術治療，選擇具有協調整體作用的中藥方劑可以是一個安全、有效、經濟的治療路徑。