經跗骨竇切口微創有限切開復位內固定術治療SandersⅡ、Ⅲ跟骨骨折患者的臨床療效

袁贊安 杜異凡 鄺歡歡

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院骨科 河南鄭州450052）

跟骨骨折是臨床常見骨折，且70%以上為關節內骨折，由于跟骨及相關組織解剖結構復雜，且表面組織單薄，多合并軟組織損傷，易產生并發癥，治療難度大，預后較差[1]。對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，采用切開復位內固定術治療已獲得臨床一致認可，其中L 形切口切開復位內固定術是常用術式，可充分顯露骨折線，操作方便，但局限性在于創傷較大，術后恢復緩慢[2～3]。本研究對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者進行經跗骨竇切口微創有限切開復位內固定術，取得滿意療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2017 年3 月～2019 年2月跟骨骨折患者74 例為研究對象，根據手術方案不同分為研究組和參照組各37 例。參照組男21 例，女16 例；年齡27～52 歲，平均（39.48±6.19）歲；SandersⅡ型19 例，Sanders Ⅲ型18 例。研究組男20 例，女17 例；年齡25～53 歲，平均（38.92±6.32）歲；SandersⅡ型19 例，Sanders Ⅲ型18 例。兩組一般資料（性別、年齡、Sanders 分型等）均衡可比（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 納入標準：符合《外科學》[4]跟骨骨折診斷標準；Sanders 分型為Ⅱ、Ⅲ型；骨折至入院時間＜3 d；符合手術指征；患者知情本研究并簽署知情同意書。排除標準：開放性骨折；陳舊性骨折；伴有肝腎功能障礙；存在手術禁忌證。

1.3 手術方法 兩組術前均行骨折部位軸位、側位X 線檢查，給予消腫、止痛對癥治療。

1.3.1 參照組 行L 形切口切開復位內固定術。具體如下：硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾；由外踝上方（約4 cm 處）向下作切口直至外踝下方（約2 cm）與足底連接處，斜切（120°）至與第五趾骨基底相距約1 cm 處，逐層切開皮膚、皮下組織、骨面，向上銳性分離皮瓣，距骨、骰骨分別置入克氏針，顯露跟骨、關節面，修復并臨時固定，以C 型臂X 線檢查復位情況，復位良好則置入鋼板，縫合包扎。術后給予常規抗感染治療。

1.3.2 研究組 行經跗骨竇切口微創有限切開復位內固定術。具體如下：硬膜外麻醉，患者取健側臥位，常規消毒鋪巾；跗骨竇作4.5 cm 左右橫行切口，皮下軟組織鈍性分離，向下銳性牽開肌腱，顯露跗骨竇、關節面，塌陷關節面復位（緩慢撬撥），以克氏針臨時固定，跟骨兩側以擠壓手法進行平整，經C 型臂X 線檢查復位情況，復位良好則置入鋼板，螺釘（2～3 枚）擰入固定，注意避開血管、肌腱、神經組織；皮外重疊放置鋼板，以克氏針標記，鉆孔，經皮擰入螺釘；再次確認骨折復位及固定情況，若良好則縫合包扎。術后給予常規抗感染治療。

1.4 觀察指標 （1）手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、住院時間。（2）足功能。以Maryland 足功能評分標準于術后3 個月進行評估，總分100 分，90～100 分為優；75～89 分為良；50～74 分為可；＜50 分為差，記錄優良率。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（3）術前、術后3 個月跟骨交叉角（Gissane 角）、跟骨結節關節角（Bohler 角）。（4）術后并發癥（創傷性關節炎、切口感染、腓腸神經損傷、皮緣壞死等）發生率。

1.5 統計學分析 通過SPSS22.0 處理數據，計量資料以（）表示，進行t 檢驗，計數資料以[例（%）]表示，進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 研究組手術時間、骨折愈合時間、住院時間短于參照組，術中出血量少于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指比較

表1 兩組手術相關指比較

組別 n 手（術m時in）間 術中（出ml）血量 骨時折間（愈周合）住（院d時）間研究組3754.31±7.3519.26±4.1510.71±1.5313.62±3.59參照組3792.52±11.6831.44±5.9312.49±1.6421.02±6.81 t 16.84210.2364.8275.847 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組足功能比較 兩組術后3 個月Maryland足功能評分優良率比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組足功能比較[例（%）]

2.3 兩組Gissane 角、Bohler 角比較 術后3 個月兩組Gissane 角、Bohler 角較術前均明顯改善（P＜0.05）。兩組術后3 個月Gissane 角、Bohler 角比較無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組Gissane 角、Bohler 角比較

表3 兩組Gissane 角、Bohler 角比較

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別 n 術前 Gi ssane術 角后3 個月 術前Bohler術 角后3 個月研究組3797.41±11.52135.29±8.31*9.76±4.5928.61±4.69*參照組3796.34±11.88133.72±7.12*10.18±4.6829.58±4.83*t 0.3930.8730.3900.876 P 0.6950.3860.6980.384

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 研究組術后出現創傷性關節炎1 例；參照組出現切口感染3 例，腓腸神經損傷1 例，皮緣壞死2 例，創傷性關節炎2例。研究組術后并發癥發生率為2.70%（1/37）低于參照組的21.62%（8/37），χ2=4.554，P=0.033。

3 討論

跟骨骨折治療難度較大，可造成足弓塌陷、跟腱攣縮、畸形愈合等情況，對足穩定性、下肢力線造成嚴重影響，且易發生創傷性關節炎，導致行走困難。因此，探究合理、規范、有效的治療方案以減少術后并發癥、糾正骨折移位有重要意義。

跟骨骨折手術目的在于重建距下關節面，恢復跟骰關節解剖關系，恢復跟骨長度、高度、寬度[5]。L形切口切開復位內固定術以其可操作性、骨折端暴露良好而廣泛應用于臨床，對需復位固定、累及關節面的跟骨骨折效果明顯[6]。但由于L 形切口切開復位內固定術需大范圍剝離軟組織，容易影響免疫保護機制及皮瓣血液循環，導致術后恢復緩慢，且易發生切口感染、皮瓣壞死、創傷性關節炎等并發癥，不利于患者預后。

經跗骨竇切口微創有限切開復位內固定術具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優勢，該術式可充分暴露跟骨及關節面，避免損傷周圍神經，有助于加快術后恢復；同時最大限度復位跟骨，軟組織剝離范圍相對小，對周圍組織、血液循環影響較小，有助于降低術后并發癥的發生風險[7]。本研究結果顯示，兩組術后3 個月足功能恢復優良率、Gissane 角、Bohler 角比較無明顯差異（P＞0.05），表明經跗骨竇切口微創有限切開復位內固定術與L 形切口切開復位內固定術手術效果一致；此外，研究組手術時間、骨折愈合時間、住院時間短于參照組，術中出血量少于參照組，并發癥發生率低于參照組（P＜0.05），表明經跗骨竇切口微創有限切開復位內固定術手術時間短，創傷小，可加快術后恢復、減少術后并發癥。綜上所述，經跗骨竇切口微創有限切開復位內固定術應用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者效果確切，可縮短手術時間，加快術后恢復，且安全性高。