不同入路全髖關節置換術治療強直性脊柱炎合并髖關節強直

李壇 張旭輝 夏磊 杜習起 朱毅

（中國人民解放軍陸軍第八三集團軍醫院骨科 河南新鄉453000）

強直性脊柱炎（AS）為一種自身免疫性慢性炎性反應病癥，患者中軸骨骼遭到侵犯，肌腱韌帶的附著點與外周關節等受到連累，青壯年時期發病率最高，具極高的致殘性[1～2]。據流行病學報道，AS 患者里有20%以上的患者合并有髖關節相關病變，從而形成髖關節強直與功能喪失，導致患者殘疾[3]。研究表明[4]，全髖關節置換術（THA）為目前治療關節功能較為有效的方法。本研究對比AS 合并髖關節強直患者應用后外側入路（PLA）與側臥位直接前方入路（LDAA）THA 治療的效果，以期為AS 合并髖關節強直的臨床治療提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年2 月～2019 年2月收治的AS 合并髖關節強直患者40 例為研究對象，采用隨機數字表法分為PLA 組與LDAA 組，各20 例。PLA 組男15 例，女5 例；平均年齡（42.83±12.42）歲。LDAA 組男16 例，女4 例；平均年齡（42.28±12.93）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：年齡18～60 歲；符合AS 診斷標準[5]，合并髖關節強直，需進行THA 治療；臨床資料完整；對研究內容知情同意，自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：合并重大器官疾病；髖關節內旋與內收畸形；股骨近端有嚴重的骨質疏松癥狀；髖關節屈曲畸形程度高于40°；近3 周使用免疫抑制藥物。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 LDAA 組 采用側臥位直接前方入路THA治療。患者全身麻醉，自髂前上棘外側2 cm，朝遠端做約8 cm 長切口，逐層切開皮膚、皮下組織，切開闊筋膜，注意對股外側皮神經進行保護，將旋股外側血管進行結扎。切除關節囊上方處的脂肪墊，完全顯露關節囊，切除前方的髖關節囊，將股骨頸完全顯露。利用“兩刀法”原位處截斷股骨頸，將外旋的髖關節內收，進一步切除內側的髖關節囊。若患者髖關節強直股骨頭切除較為困難，可對髖臼周緣進行辨別，直接使用小銼進行股骨頭到馬蹄窩底部的打磨，之后逐級提升髖臼銼的直徑與打磨的髖臼。適當降低前傾角安裝的臼杯，是否采取螺釘固定可依照髖臼杯的穩定性進行判斷，同時安裝好內襯。后伸與外旋髖關節，松解后方關節囊，將股骨近端抬高并擴髓，把股骨柄假體置于髓腔，壓配緊實，股骨頭假體安裝完成。復位髖關節，檢查髖關節的穩定性，關閉關節腔，利用引流管向關節腔注射10 ml 10%氨甲環酸，并將引流管夾閉6 h。

1.2.2 PLA 組 采用后外側入路THA 治療。患者采用全身麻醉，常規后外側入路顯露髖關節，進行全髖關節置換，股骨假體與髖臼的安裝方法與LDAA組相同。

1.2.3 術后處理 兩組術后常規頭孢呋辛鈉預防感染，低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標 比較兩組手術相關指標，術后6 個月并發癥發生情況，術后1、3、5、7 d 視覺模擬疼痛評分（VAS）[6]，術后1、3、6 個月時髖關節功能（Harris）評分[3]。VAS 評分分值0～10 分，分數越高疼痛越嚴重。Harris 評分：選取一名未參與手術治療的康復醫師，對患者術后1、3、6 個月的髖關節功能進行評估，總分為100 分，優秀為≥90 分，較好為80～89 分，一般為70～79 分，不好為＜70 分。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計數資料用%表示，行χ2檢驗；計量資料用表示，行t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 LDAA 組手術時間、術中失血量、引流量與切口長度明顯低于PLA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

表1 兩組手術相關指標比較

組別 n 手（術m時in）間 術中（出ml）血量 引（m流l）量 切（口cm長）度LDAA 組2068.34±10.27120.32±21.85122.37±25.349.37±0.92 PLA 組2084.57±12.34279.85±65.47153.86±43.1810.15±1.23 t 4.52110.3372.8132.271 P 0.0000.0000.0080.029

2.2 兩組術后疼痛評分比較 LDAA 組術后1、3、5、7 d 疼痛評分低于PLA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后疼痛評分比較（分

表2 兩組術后疼痛評分比較（分

組別 n 術后1 d 術后3 d 術后5 d 術后7 d LDAA 組203.58±1.373.42±1.653.62±1.432.46±1.07 PLA 組204.95±1.584.67±1.224.87±1.734.31±1.63 t 2.9302.7242.4914.243 P 0.0060.0100.0170.000

2.3 兩組術后Harris 評分比較 LDAA 組術后1、3、6 個月髖關節Harris 評分顯著高于PLA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后Harris 評分比較（分

表3 兩組術后Harris 評分比較（分

組別 n 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月LDAA 組2081.27±8.7285.32±6.9788.43±6.21 PLA 組2073.84±8.4179.53±7.9283.52±5.57 t 2.7432.4542.632 P 0.0090.0190.012

2.4 兩組并發癥發生情況比較 治療6 個月后，LDAA 組發生髖關節脫位0 例，發生率為0.00%；PLA 組發生髖關節脫位2 例，發生率為10.00%。LDAA 組發生股骨大轉子骨折1 例，發生率為5.00%；PLA 組發生股骨大轉子骨折0 例，發生率為0.00%。兩組髖關節脫位、股骨大轉子骨折發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。LDAA 組發生異位骨化2 例，發生率為10.00%；PLA 組發生異位骨化8 例，發生率為40.00%。LDAA 組異位骨化發生率低于PLA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

AS 患者病變部位主要位于脊柱，同時會連累髖關節、骶髂關節與肩關節，形成風濕疾病。AS 患者臨床癥狀一般有腰痛、關節腫痛與晨僵等，若病情未得到及時控制，會形成髖關節強直與畸形，惡化后可能出現重要臟器功能受損，影響患者的健康與生活質量[7～8]。THA 治療AS 合并髖關節強直患者能有效緩解疼痛。由于患者術前關節強直嚴重，活動受到限制，加大了手術的難度，從而影響術后髖關節功能的恢復。因而選擇更好的入路方式以提高治療效果具有重要意義[9]。PLA 術會將患者肌性結構選擇性切斷，手術產生的創傷較大，患者術后髖關節功能恢復所需時間較長[10]。隨著臨床醫學的進步，LDAA 得到更多臨床醫師的認可。LDAA 從患者神經與肌肉間隙顯露髖關節，能減少髖關節周圍的肌肉受損，手術脫位率低，出血量較少且術后疼痛輕微，對患者術后髖關節恢復較為有益[11]。本研究結果顯示，LDAA組手術時間、術中失血量、引流量與切口長度明顯優于PLA 組；術后疼痛評分顯著低于PLA 組，髖關節Harris 評分高于PLA 組；LDAA 組異位骨化發生率低于PLA 組，提示LDAA 入路全髖關節置換術治療效果明顯優于PLA 入路，對髖關節附件肌肉損傷小，患者疼痛感更低，可以減少術中出血量，切口更小，耗時更短，更有利于患者恢復。

綜上所述，采用LDAA 入路THA 治療AS 合并髖關節強直效果優于PLA 入路THA，可減輕患者術后疼痛，縮短手術時間，減少出血量，加快患者髖關節功能恢復，安全性較高。