新冠肺炎疫情對公立醫院績效考核影響的思考

趙孟君

新冠肺炎疫情發生以來，廣大醫務人員積極響應黨中央號召，英勇奮戰在抗擊疫情的最前線，全國疫情防控已經進入關鍵時期，醫務人員面臨著工作任務重、感染風險高、工作和休息條件有限、心理壓力大等困難。2月11日，國務院辦公廳轉發國家衛生健康委、人力資源社會保障部、財政部《關于改善一線醫務人員工作條件切實關心醫務人員身心健康若干措施》的通知，提出保護關愛醫務人員是打贏疫情防控阻擊戰的重要保障，向防控任務重、風險程度高的醫療衛生機構核增不納入基數的一次性績效工資總量，并做好內部分配。

一、疫情控制期間公立醫院如何開展績效考核

疫情發生后大部分公立醫院為加強醫務人員職業暴露防護設施建設、大量購置配齊防護物資和防護設備、防護消殺物資消耗巨大、建立發熱門診和隔離病房、將普通病房改造成為傳染病隔離病房，增加額外成本支出，面臨著巨大的資金缺口。近年來公立醫院收入中財政撥款所占比重極少，主要依靠醫院通過提供醫療服務取得的醫療收入。疫情發生后，為了防止醫院內部的交叉感染，很多醫院暫時停止了部分門診和非急診手術，同時，出于對疫情的恐懼，大多數人能不到醫院基本上都不去醫院看病，醫院的業務量突降，致使醫院收入斷崖式下降。所以，疫情期間公立醫院績效考核方案值得管理層認真思考。目前參加抗疫的醫務人員按國家政策按日發放一線300/天、二線200/天津貼以外，其他醫務人員和管理人員績效要如何發放？每家醫院的績效方案都是依據醫院管理者的目標和導向設計的，而受到外部政策、醫院財力、績效文化和周邊醫院競爭等因素約束。疫情控制期間，醫院績效方案應充分考慮疫情影響因素，除仍沿用疫情前的方案適度調整以外，還可以選用以下辦法發放獎勵性績效。

1.規則優先，托底不限高。適用范圍：歷史獎勵性績效波動較大，人均績效水平低于人均工資水平，財力有限的醫院。基本原則：仍按原有績效方案發放，正常到達醫院工作的崗位，達不到去年同期（季度）同類科系、崗位的平均獎勵性績效30%，按30%水平托底。已產生工作量的，按實際工作量發放獎勵性績效。居家辦公的崗位，可以不發放績效，只發放工資。設計思路：獎勵性績效是醫務人員經常性收入的一部分，疫情影響是不可抗力，理論上應當分別承擔風險。醫院在足額發放工資的基礎上，對仍在崗的人員給予一定托底的獎勵性績效，是用于補償醫務人員的機會成本。方案缺點：急診、發熱門診、重癥等崗位，工作量較大，如果這些崗位不能歸屬于一線或二線抗疫情的崗位，有失公平。

2.穩定員工收入，體現崗位公平。適用范圍：歷史獎勵性績效水平顯著高于工資，有一定財力的醫院。基本原則：確定科室合理的理論績效水平。計算全院去年同期（季度）和本核算單元（獎勵發放科室）績效水平，分別按50%加權計算出同期本科室平均獎。計算本科室的績效：本科室績效=（全院同期績效×50%+本科室同期績效×50%）×系數+當期本科室獎勵性績效（系數是小于的1的數，依據醫院預算和財力水平確定最終參數）。設計思路：獎勵性績效體現的是崗位之間工作量（勞動強度、風險、技術難度和質量）的差異，當沒有業務量時，所有的崗位工作量相近，本應當持有相同的獎勵，但是各崗位工作量減少或歸零的原因是不可抗力。醫務人員自行承擔50%，醫院承擔50%。所以確定理論績效水平時使用全院和本科室歷史同期績效的加權值。當期科室的工作量獎勵全額發放，是因為在疫情期間仍堅持完成工作的，大多是發熱門診、急診、急診手術、重癥、呼吸科等準一線科室。應當給予一定水平的補貼。方案缺點：無工作量前提下發放了較高的獎勵性績效工資，產生財務壓力，對本年度收支節余水平影響較大。

3.預發績效，后續補扣。適用范圍：歷史獎勵性績效水平遠高于工資水平，財力有限的醫院。基本原則：計算各崗位的去年同期績效水平，按一定比例發放;或直接按去年人均月績效發放，在恢復正常工作后，在績效中扣除。設計思路：對于績效水平遠高于工資水平的醫院來說，醫務工作者的主要收入來源于獎勵性績效。疫情影響是不可抗力，醫院是承擔風險主要承擔者，醫務人員次之。方案缺點：工作恢復后，預期短期內工作量會暴增，由于要扣除疫情期間的績效，醫務人員會認為績效與工作量不匹配。

4.崗位補貼，增量保底。除以上三種方案以外，還可以考慮以崗位和工作日兩個維度設計績效方案。疫情期間按在崗天數發放補貼，一線和二線崗位之間差別按一個合適比例（1.5：1）。同時原績效方案繼續執行。設計思路：國家有相關文件，參照文件，對疫情期間在崗工作的按崗位發放補貼。方案缺點：僅在崗，但是沒有工作量的科室定額發放補貼，有失公平。

二、疫情控制后公立醫院績效考核的資金來源

新冠肺炎疫情過后，公立醫院面臨著收入和支出兩個方面的后遺癥，醫院運營將舉步維艱，盡快恢復正常醫療服務是當務之急，這就需要發揮績效考核的激勵作用來調動全體醫務人員的積極性，但是，績效考核的資金從哪里解決就是一個大問題。新冠肺炎疫情過后各個地區和部門的重建任務異常沉重，都需要獲得財政部門的支持，醫院從財政獲取績效考核資金支持的可能性很小;同時，政府和人民群眾也不會允許醫療服務價格的不合理增長，要想通過大幅度提高醫療收入來解決績效考核的資金是不可能實現的。所以，公立醫院需要在災難中成長，讓災難塑造正確的理念和行為，明確以成本控制作為績效考核的重要手段，把成本控制作為績效考核的資金來源。

按照約束理論，規范醫療行為，提高醫療質量，在醫保支付方式改革的前提下，提高醫療收入的有效產出，充分利用全面預算管理減少庫存和降低醫院的運行成本，用節省出來的錢給大家發放績效。要加大百元醫療收入成本、藥占比、耗占比等指標的考核力度和權重，增加約束理論三大核心要素：有效產出、庫存、運營費用對醫院績效考核的影響，但是本次疫情產生的成本費用不放到以后的績效考核中。

三、加強公立醫院績效考核指標的完善和部門的均衡

公立醫院改革提出科學進行績效考核，重點向臨床一線、艱苦崗位和有突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入的差距。新冠肺炎疫情之后，醫院在績效考核時要在兩個方面進行合理調整。

1.要重點關注各個科室之間的均衡。凡是沒有人愿意去的科室或者留不住人的科室就是績效考核分配不均衡。長期以來，公立醫院由于自身生存的原因，績效排名靠前的科室一般情況下都是由醫院投入設備、收費項目固定、收費標準高、所需人力資源少的科室，因為這些科室收費項目多，收入高，而可控成本低，受過去收支結余考核的影響，他們的績效高。對于呼吸科、急診科、重癥醫學科等收費項目少、醫療成本高的科室，在醫院績效考核的排名都是中下游，但是本次疫情發生后沖鋒在最前線的卻是后幾類科室的醫務人員，所以，公立醫院在下一步的績效考核中要向他們傾斜。

2.關注中醫藥方面的指標考核。由于現在綜合醫院中醫藥并不掙錢，比較邊緣化，所以非中醫科室的績效考核方案不涉及中醫藥指標。然而，在這次洶涌的疫情面前，在沒有特效藥出現之前，通過無數的案例充分證明，中醫在這場沒有硝煙的戰役中充當中流砥柱的作用，開展以中醫為主、西醫為輔的治療方案，治療效果非常明顯。據有關部門統計公布數據：本次新冠肺炎臨床癥狀消失時間單純西醫7.15天，中西醫結合是5.15天;體溫復常時間單純西醫4.38天，中西醫結合是2.64天;平均住院天數單純西醫9.59天，中西醫結合是7.38天;臨床治愈率單純西醫61.11%，中西醫結合94.11%，醫療成本明顯下降。所以，下一步對非中醫科室的績效考核要加入中藥占比、中藥處方占比、針灸等考核指標，進行成長性獎勵。

醫院績效是薪酬的重要組成部分，績效考核分配對于調動工作積極性、主動性、創造性具有重要意義。績效調整是利益調整，猶如李克強總理所講的“現在觸動利益往往比觸及靈魂還難”，因此醫院績效調整需穩妥進行。

（作者單位：衡陽市中心醫院）