基于WHO新分類的垂體腺瘤診斷及臨床病理分析

高 巍 趙莉紅 王 瑋 王雷明 許素素 隗立峰 滕梁紅

(首都醫科大學宣武醫院病理科，北京 100053)

隨著2017版世界衛生組織(World Health Organization， WHO)垂體腺瘤新分類[1]的提出，垂體腺瘤分類從僅依靠分泌激素的類型到結合分化譜系進行分類的新時代，本研究基于垂體腺瘤新分類系統，回顧性分析垂體腺瘤的臨床表現、病理組織學形態及免疫表型，探討新分類系統下垂體腺瘤診斷的臨床病理學特點。

1 對象與方法

1.1 標本收集與臨床資料

回顧性分析了2017年1月至2018年5月期間首都醫科大學宣武醫院病理科診斷為垂體腺瘤的134例病例的資料。

1.2 研究方法

所有病例標本均來源于手術切除后送檢組織，經過10%(體積分數)中性甲醛固定，石蠟包埋，蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin,HE)染色。免疫組織化學染色均采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶(streptavidin-perosidase，SP)兩步法，所用抗體有促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、催乳素(prolactin hormone,PRL)、促甲狀腺激素 (thyroid stimulating hormone,TSH)、生長激素(growth hormone，GH)、細胞角蛋白18(Cam5.2，CK18)、雌激素(estrogen receptor，ER)、垂體特異性POU-同源結構域轉錄因子(pituitary transcription factor 1, Pit-1)、 T-box家族成員TBX19轉錄因子(T-box transcription factor TBX19, T-pit)、類固醇生成因子1(steroidogenic factor-1, SF-1)、Ki-67。所有抗體除SF-1來自于基因科技公司外，其余均為中杉金橋生物公司產品。過碘酸希夫反應 (periodic acid-Schiff，PAS)特殊染色染液來自于羅氏診斷產品公司，每種抗體均設陽性與陰性對照。

2 結果

2.1 患者一般情況

134例患者中男性74例，女性60例，年齡14～76歲，中位發病年齡51歲。101例(75.4%)患者臨床表現無特異性，多為壓迫癥狀，如頭暈頭痛、耳鳴、聽力下降、視力受損等，其余31例患者出現不同程度的激素異常導致的臨床癥狀。所有患者術前影像均顯示蝶鞍占位性病變，影像學評估微腺瘤(<1 cm)7例，大腺瘤(1～4 cm)120例，巨大腺瘤(>4 cm)7例。

2.2 依據WHO 2017版垂體腺瘤分類標準[1]重新診斷分類(表1)

1)生長激素細胞腺瘤

本研究中共有17例(12.7%)生長激素細胞腺瘤，其中11例(64.7%)臨床表現為肢端肥大，3例血清學檢測顯示生長激素升高。1例泌乳生長激素細胞腺瘤臨床表現為停經，血清學僅顯示生長激素升高。2例泌乳生長激素細胞腺瘤患者為復發病例。

表1 134例垂體腺瘤患者的臨床特征

Pit-1: pituitary transcription factor 1.

本組中生長激素細胞腺瘤多為大腺瘤(14例)，其中致密顆粒型生長激素細胞腺瘤大小均<2 cm，而稀疏顆粒型生長激素腺瘤大小均>2 cm(圖1A)。HE染色可見腫瘤細胞中等大小，呈圓形或多角形，胞質豐富、強嗜酸性(圖1B)。免疫組織化學染色表達GH及Pit-1(圖1C、D)，其中3例致密顆粒型生長激素細胞腺瘤GH及CK18表達呈彌漫、濃染，2例稀疏顆粒型生長激素細胞腺瘤GH表達較稀少，CK18呈點狀纖維小體陽性(圖1E)；14例泌乳生長激素細胞腺瘤中同一腫瘤細胞在表達GH的同時也部分表達PRL，1例混合性生長激素和泌乳激素細胞腺瘤顯示不同的腫瘤細胞分別表達GH或PRL，且ER部分陽性表達，主要表達于PRL陽性區域。

圖1 稀疏顆粒型生長激素細胞腺瘤

2)泌乳激素細胞腺瘤

本研究11例(8.2%)泌乳激素細胞腺瘤中僅3例女性患者出現停經、泌乳癥狀，其中1例伴有血泌乳素升高，且該患者為復發病例。此外，還有1例男性患者表現為泌乳素升高，1例男性患者為復發病例。

泌乳激素細胞腺瘤主要為大腺瘤(9例)，1例微腺瘤患者為女性，1例巨大腺瘤患者為男性。HE染色可見腫瘤細胞呈圓形，嫌色性或嗜酸性胞質，細胞輕度異型性。免疫組化染色PRL和Pit-1呈陽性表達，其中4例表達ER。PRL染色呈強陽性，彌漫整個胞質的致密顆粒型泌乳激素細胞腺瘤1例，PRL染色呈核周部分陽性的稀疏顆粒型泌乳激素細胞腺瘤7例。

3)促甲狀腺激素細胞腺瘤

本研究中僅1例(0.7%)促甲狀腺激素細胞腺瘤，該患者臨床表現為甲狀腺功能亢進，并伴有血促甲狀腺素升高，且該患者為復發病例。影像提示腫瘤為大腺瘤。HE染色可見腫瘤細胞排列呈竇隙狀，間質纖維化明顯，細胞胞質呈嫌色性。免疫組織化學染色示TSH和Pit-1陽性。

4)靜止性Pit-1陽性垂體腺瘤

4例(3.1%)靜止性Pit-1陽性垂體腺瘤患者均為女性，臨床表現及血激素均無異常，影像學提示腫瘤直徑均>3cm，免疫組織化學染色僅表達Pit-1，而沒有激素表達。

5)促腎上腺皮質激素細胞腺瘤

25例(16.4%)促腎上腺皮質激素細胞腺瘤患者主要為女性(23例，92%)，其中1例患者出現庫欣綜合征，并伴有血皮質醇升高；4例出現停經或泌乳，其中2例患者伴泌乳素升高，1例患者僅表現為血皮質醇升高。25例患者中6例為復發病例，4例為稀疏顆粒型，3例為靜止性促腎上腺皮質激素細胞腺瘤。

本研究中促腎上腺皮質激素細胞腺瘤主要為大腺瘤(22例，88%)，其中稀疏顆粒型促腎上腺皮質激素細胞腺瘤均為大腺瘤或巨大腺瘤(圖2A)。HE染色可見腫瘤細胞彌漫分布，部分圍繞毛細血管排列，細胞呈嗜堿性或嫌色性(圖2B)。免疫組織化學染色顯示，3例靜止性促腎上腺皮質激素細胞腺瘤ACTH為弱陽性或陰性(圖2C)，而均表達T-Pit(圖2D)，其中1例為I型(致密顆粒型，PAS染色強陽性)，2例II型(稀疏顆粒型，PAS染色弱陽性)(圖2E)；其余22例ACTH及T-Pit均呈陽性。11例致密顆粒型促腎上腺皮質激素細胞腺瘤ACTH呈強陽性，且特殊染色PAS呈顆粒狀強陽性；14例稀疏顆粒型促腎上腺皮質激素細胞腺瘤ACTH呈弱陽性，特殊染色PAS呈顆粒狀弱陽性。

6)促性腺激素細胞腺瘤

68例(50.7%)促性腺激素細胞腺瘤患者中男性(53例)明顯多于女性(15例)，7例患者出現停經、泌乳或性欲下降癥狀，其中3例患者出現泌乳素升高，1例患者伴有睪酮水平下降。此外，有1例患者僅有血睪酮濃度下降而無相應臨床表現。

本研究中68例促性腺激素細胞腺瘤均為大腺瘤或巨大腺瘤(圖3A)，HE染色可見腫瘤細胞呈實性巢狀或梁狀排列，部分圍繞血管形成假菊形團結構，腫瘤細胞胞質豐富、嗜酸性(圖3B)。免疫組織化學染色示39例ER陽性(圖3E)，51例同時表達LH、FSH和SF-1(圖3C、D)，其中FSH免疫反應普遍強于LH，13例患者LH和FSH其中一種陽性，同時SF-1陽性表達。4例靜止性促性腺激素細胞腺瘤中2例FSH和LH陽性，1例僅LH陽性，1例僅SF-1陽性且該患者10年前曾行垂體腺瘤切除術。

7)零細胞腺瘤

2例零細胞腺瘤患者均無任何激素相關的臨床表現及血激素異常，影像提示1例腫瘤為大腺瘤，1例為巨大腺瘤。HE染色可見腫瘤細胞彌漫分布，細胞胞質嗜酸性或嫌色性，激素及轉錄因子免疫組織化學染色均陰性。

8)多激素細胞腺瘤

3例多激素細胞腺瘤患者均出現血甲狀腺素升高，其中2例臨床表現為甲狀腺功能亢進。HE染色可見腫瘤細胞嫌色性，部分細胞呈梭形，彌漫分布。免疫組織化學染色均顯示腫瘤細胞Pit-1彌漫陽性，且存在TSH和PRL的同時表達。

9)雙激素細胞腺瘤

3例雙激素細胞腺瘤患者均為女性，其中1例患者出現停經癥狀，3例患者均無血激素異常。HE染色示腫瘤細胞呈巢團狀排列，細胞部分嗜酸性，部分嫌色性。免疫組織化學染色可見其中2例部分表達GH、ACTH、Pit-1及T-Pit(其中1例臨床表現為停經)，1例表達GH、LH、Pit-1及SF-1。

3 討論

3.1 垂體腺瘤的分類和構成

圖2 稀疏顆粒型促腎上腺皮質激素細胞腺瘤

圖3 促性腺激素細胞腺瘤

垂體腺瘤約占顱內切除腫瘤的25%[2]。自2000年起WHO開始將垂體腺瘤劃分在內分泌系統腫瘤中，并依據腫瘤細胞分泌激素類型的不同進行分類[3]。2004版WHO垂體腺瘤的分類[3]中已經提出腺垂體細胞分化方向主要由垂體轉錄因子決定，包括調控嗜酸性細胞譜系(包括生長激素細胞、泌乳激素細胞及促甲狀腺激素細胞)；T-box家族成員TBX19轉錄因子(T-box transcription factor TBX19, T-pit)，調控促腎上腺皮質激素細胞譜系；以及類固醇生成因子1(steroidogenic factor-1, SF-1)調控促性腺激素細胞譜系，并由此提出了垂體腺瘤譜系分型，但當時并未完全應用到分類系統中。隨后在臨床的不斷應用及實踐中發現一部分激素染色陰性的腫瘤患者存在轉錄因子的改變，將其歸為無功能垂體腺瘤并不合適，且這樣分類既不能提示腫瘤發生機制的差別，又不能很好地提示預后[4]。于是在最新的2017版WHO垂體腺瘤分類中明確指出分類必須結合激素表達和分化譜系，即通過免疫組織化學染色的方法對相關激素及轉錄因子(包括Pit-1、T-pit以及SF-1)進行檢測，從而進一步分類。

據統計，泌乳激素細胞腺瘤是最常見的垂體腺瘤類型，約占垂體腺瘤的30%～50%[5-6]。本研究中泌乳激素細胞腺瘤僅占8.2%，與文獻[4-5]報道存在差異可能與近年來內科保守治療效果顯著，使得手術比例下降有關。促性腺激素細胞腺瘤約占垂體腺瘤的43%～64%，其好發于60歲以上患者，男性略多于女性[7]。本研究中促性腺激素細胞腺瘤占50.7%，患者中位年齡57歲，其中男性(53例)顯著多于女性(15例)。促腎上腺皮質激素細胞腺瘤約占垂體腺瘤的15%，其中致密顆粒型促腎上腺皮質激素細胞腺瘤最為常見，也是庫欣綜合征最常出現的類型，影像學通常為微腺瘤[8]。本研究中促腎上腺皮質激素細胞腺瘤占18.7%，1例庫欣綜合征出現在致密顆粒型促腎上腺皮質激素細胞腺瘤患者，且為微腺瘤。然而本研究25例促腎上腺皮質激素細胞腺瘤中稀疏顆粒型較多(14例)，這可能與致密顆粒型通常體積小，臨床無癥狀時不易發現有關。生長激素細胞腺瘤約占垂體腺瘤的10%～15%，其中30%～40%的患者會出現肢端肥大[9-10]。本研究中生長激素細胞腺瘤占14.9%(20例)，且55%(11例)表現為肢端肥大。促甲狀腺激素細胞腺瘤是最少見的垂體腺瘤類型，約占所有垂體腺瘤的0.5%～3%[11]。多數患者(89%～92%)在發現垂體腺瘤前就已出現甲狀腺功能亢進的癥狀[12-13]，影像學提示腫瘤多為大腺瘤(75%～79.6%)，且35%～40%的病例具有較強的侵襲性[12, 14-15]。本研究中僅有1例促甲狀腺激素細胞腺瘤，該患者表現與文獻報道基本一致。

3.2 功能性垂體腺瘤、靜止性垂體腺瘤和零細胞腺瘤

研究[15]顯示，超過65%的垂體腺瘤為功能性垂體腺瘤，即臨床存在內分泌功能紊亂，或血清學激素檢測異常。其中98%的生長激素細胞腺瘤為功能性垂體腺瘤[16]。本研究中僅27.6%(37例)的病例為功能性垂體腺瘤，其中32.4%(12例)為生長激素細胞腺瘤，占本研究中生長激素細胞腺瘤的70.6%。靜止性垂體腺瘤又稱無功能性垂體腺瘤，患者臨床沒有內分泌紊亂的癥狀，血清學激素檢測正常，但腫瘤細胞免疫組織化學染色有激素或者轉錄因子表達。文獻[17]中80%～90%靜止性垂體腺瘤為促性腺激素細胞腺瘤[17]。本研究中近一半病例(67例)為促性腺激素細胞腺瘤，而這一亞型腫瘤主要為靜止性垂體腺瘤(61/67，91.2%)。泌乳激素細胞腺瘤及促腎上腺皮質激素細胞腺瘤也均以靜止性垂體腺瘤為主(分別為63.6%及72.7%)，而促甲狀腺激素細胞腺瘤、多激素細胞腺瘤、雙激素細胞腺瘤主要表現為功能性垂體腺瘤，但由于病例數較少，使得本研究中功能性垂體腺瘤明顯少于靜止性垂體腺瘤。

2017版WHO垂體腺瘤分類[1]明確指出零細胞腺瘤為臨床表現為無功能腺瘤，并且免疫組織化學染色不表達所有激素和轉錄因子。而按照2004版WHO定義，零細胞腺瘤為沒有激素免疫活性的無功能性腺瘤，但允許其免疫組織化學染色表達散在的激素抗體。由此推測，既往診斷的零細胞腺瘤中可能有一部分沒有激素抗體的表達，但存在轉錄因子表達，因此不能歸為零細胞腺瘤。Nishioka等[4]研究證實了這種推測，指出95%的免疫組織化學染色激素陰性的病例會有轉錄因子的表達，其中67 %表達SF-1，27%表達T-Pit，2%表達Pit-1。因此真正的零細胞腺瘤只占無功能垂體腺瘤的不到5%，且通常為大腺瘤，組織學表現可以呈多樣性，免疫組織化學染色嗜鉻粒蛋白A(chromograinin A)和突觸素(Syn)陽性。

3.3 高風險垂體腺瘤

2017版WHO垂體腺瘤分類[1]中提出了高風險垂體腺瘤的概念，即腫瘤具有侵襲性的生物學行為，臨床表現出易復發且難以控制的特征，包括稀疏顆粒型生長激素細胞腺瘤、男性泌乳激素細胞大腺瘤、Crooke細胞腺瘤、靜止性促腎上腺皮質激素細胞腺瘤及多激素Pit-1陽性腺瘤[1]。

生長激素細胞腺瘤根據GH及CK的表達分為稀疏顆粒型和致密顆粒型，區分這兩種亞型主要是研究[16-17]顯示稀疏顆粒型垂體腺瘤好發于年輕女性，易復發，常提示預后不良，需要臨床醫生更加重視腫瘤的治療及隨訪。本研究中2例稀疏顆粒型生長激素細胞腺瘤患者中位年齡僅26歲，且均為大腺瘤，提示腫瘤可能存在較活躍的生物學行為。

男性泌乳激素細胞腺瘤患者腫瘤體積通常較大，且預后較差[10, 18]。本研究6例男性泌乳激素細胞腺瘤中5例為大腺瘤，1例為巨大腺瘤，且其中1例大腺瘤為復發病例。

2017版WHO垂體腺瘤分類依據ACTH及PAS的表達方式將促腎上腺皮質激素細胞腺瘤分為致密顆粒型、稀疏顆粒型及Crooke細胞腺瘤。其中稀疏顆粒型和Crooke細胞腺瘤常表現為侵襲性大腺瘤，易復發且預后差，而這兩種類型中20%為靜止性促腎上腺皮質激素細胞腺瘤，后者多見于女性，常為大腺瘤，患者臨床表現為無功能腺瘤，而免疫組織化學染色通常ACTH陰性，T-Pit陽性[19-20]。根據ACTH及PAS的表達將靜止性促腎上腺皮質激素細胞腺瘤分為I型(致密顆粒型)和II型(稀疏顆粒型)，且后者與稀疏顆粒型促腎上腺皮質激素細胞腺瘤一樣通常具有侵襲性，預后差[21]。本研究也顯示了類似的結果，稀疏顆粒型均為大腺瘤或巨大腺瘤，2例II型靜止性促腎上腺皮質激素細胞腺瘤均為復發病例。

多激素細胞腺瘤指免疫表型表達一種以上的激素，且表達激素來源于同一腺垂體細胞譜系。較常見的為多激素Pit-1陽性垂體腺瘤，曾稱為靜止性第III亞型腺瘤，該亞型發病年齡較低，且生物學行為具有侵襲性[7]。有研究[22]顯示，多激素Pit-1陽性垂體腺瘤并不經常表現為靜止性，可以出現肢端肥大、泌乳及甲狀腺功能亢進等癥狀。其激素免疫組織化學染色常表現為局灶性或散在的陽性，這與其他Pit-1陽性垂體腺瘤呈現出彌漫陽性的激素染色不同[23]。本研究中3例多激素細胞腺瘤均為多激素Pit-1陽性垂體腺瘤，患者臨床均有激素反應性表現(甲狀腺功能亢進或血甲狀腺素升高)。

本研究134例垂體腺瘤依據2017版WHO進行分類后，最主要的改變是將既往因多種激素陽性而無法歸類的腫瘤，依據轉錄因子的表達進行了重新分類，使得病理診斷與臨床特征更加匹配，不僅體現了不同亞型垂體腺瘤的發生機制，還能更好的提示臨床及判斷預后。