新型冠狀病毒肺炎疫情期普通患者胸部CT檢查流程管理初探

四川大學(xué)華西醫(yī)院 放射科，四川 成都 610041

引言

新 型 冠 狀 病 毒 肺 炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19），具有傳染性強(qiáng)、潛伏期長、起病隱匿、人群普遍易感等特點(diǎn)[1-5]。COVID-19的診斷需要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)，核酸檢測陽性是診斷COVID-19的金標(biāo)準(zhǔn)，放射學(xué)檢查可作為COVID-19診斷的主要手段之一。放射科在此次COVID-19的影像學(xué)檢查工作中，發(fā)揮著極其重要的作用。一般情況下，放射科會在距發(fā)熱門診較近的區(qū)域設(shè)置獨(dú)立的發(fā)熱患者專用影像檢查區(qū)，封閉該區(qū)域與其他區(qū)域的連接，僅限發(fā)熱病人進(jìn)出，發(fā)熱檢查專區(qū)預(yù)留DR、CT各一臺，只檢查發(fā)熱門診的疑似或確診患者。據(jù)報(bào)道，一半以上患者早期不以發(fā)熱為典型癥狀，在COVID-19早期階段，部分患者在核酸檢測為陰性，無明顯臨床表現(xiàn)的時(shí)候，胸部CT仍表現(xiàn)出典型的肺炎特征[6]，目前已有患者無發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短等不適，來院要求CT檢查，雙肺影像疑似COVID-19改變，最終新型冠狀病毒檢測陽性的病例報(bào)道[7]。放射科接診全院行影像檢查患者，放射技師處于患者檢查一線，由于這種無發(fā)熱、無流行病史感染者的存在，因此在普通患者行胸部CT檢查時(shí)，需要對其檢查流程進(jìn)行優(yōu)化，建立疑似患者上報(bào)流程，做好預(yù)約分診、技師個(gè)人防護(hù)、影像檢查等環(huán)節(jié)的管理，充分發(fā)揮一線技師作用，力求通過影像的早期篩查達(dá)到截?cái)鄠鞑ネ緩剑苊忉t(yī)患交叉感染的目的。

1 管理措施

1.1 胸部CT設(shè)備預(yù)約、分診管理

（1）預(yù)約：將放射科所有胸部CT檢查患者包含（門診、住院和急診非發(fā)熱通道患者）集中預(yù)約在一臺CT，如果放射科設(shè)備條件允許，盡可能離發(fā)熱患者專用CT較近，以便發(fā)現(xiàn)COVID-19疑似患者，可直接通過發(fā)熱通道入隔離區(qū)。

（2）分診：對患者檢查預(yù)約采用分時(shí)間段預(yù)約管理，與往常相比，放寬預(yù)約時(shí)間，減少候診區(qū)患者堆積。要求可行走患者自行前往檢查候診區(qū)，行動不便患者允許一名家屬陪同，避免候診區(qū)域人員聚集。患者及家屬均須佩戴口罩。

1.2 胸部CT檢查工作區(qū)技師防護(hù)級別管理

將行普通CT胸部檢查區(qū)域定為二級污染物區(qū)，檢查機(jī)房內(nèi)應(yīng)配置空氣消毒，24 h開機(jī)運(yùn)行；將該區(qū)域技師防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)定為二級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，技師防護(hù)用品配置工作服、工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性隔離衣、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏/防護(hù)面罩、乳膠手套[7]。

1.3 放射技師人員配置管理

在人員配置允許前提下，機(jī)房內(nèi)配置2名技師，分別負(fù)責(zé)體位擺放和上機(jī)操作，避免交叉感染。兩人在崗期間工作分工明確，協(xié)同合作，快速完成患者CT檢查，瀏覽CT圖像，指引患者離開檢查區(qū)域，避免檢查區(qū)域人員聚集。一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例，立即按照疑似病例上報(bào)流程上報(bào)，做好相關(guān)個(gè)人防護(hù)和機(jī)房清潔消毒。

1.4 放射技師相關(guān)知識培訓(xùn)管理

（1）感控知識及防護(hù)用品規(guī)范化使用培訓(xùn)：放射技師直接與患者接觸，屬于醫(yī)院感控工作的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，需全面掌握感控知識，掌握手衛(wèi)生的時(shí)刻與步驟，掌握設(shè)備、地面消毒的方法。正確使用防護(hù)用品，可通過視頻或圖片的形式進(jìn)行防護(hù)用品正確使用培訓(xùn)，包括醫(yī)用口罩、帽子、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏/防護(hù)面罩、無菌手套、防護(hù)服、隔離衣和鞋套等防護(hù)裝備的規(guī)范使用，防護(hù)用品的穿脫流程[8-10]。

（2）COVID-19疫情期間CT影像表現(xiàn)培訓(xùn)：放射技師是獲取患者CT影像資料第一人，正確識別病毒性肺炎對于早期篩查出COVID-19疑似病人，阻斷病毒傳播起著重要作用。通過PACS以及網(wǎng)絡(luò)等形式，總結(jié)并學(xué)習(xí)COVID-19各期病例CT圖像的典型特征與特點(diǎn)，培訓(xùn)技師對COVID-19患者CT影像特征的識別能力，讓技師能快速甄別疑似病例。

（3）心理疏導(dǎo)與培訓(xùn)：加強(qiáng)技師心理建設(shè)，當(dāng)遇到高度疑似患者后應(yīng)沉著冷靜，按照疑似患者上報(bào)流程做好疑似病例上報(bào)，患者管控，個(gè)人防護(hù)及機(jī)房清潔消毒等步驟。

1.5 放射技師CT檢查規(guī)范管理

（1）檢查前溝通：技師檢查前核對患者信息，詢問患者近期有無發(fā)熱、咳嗽、有無疫區(qū)人員接觸史等；對患者進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練，溝通過程中，醫(yī)患雙方必須佩戴口罩，盡可能遠(yuǎn)距離或通過設(shè)備對講機(jī)與患者隔室溝通，減少面對面接觸。

（2）檢查前充分瀏覽患者預(yù)約檢查單，了解患者病史，有助于影像診斷。

（3）行動方便患者可讓其自行上、下檢查床，行動不便患者請家屬協(xié)助患者上、下檢查床，務(wù)必保證患者檢查安全。患者檢查時(shí)使用的一次性床單，應(yīng)做到一人一換，并引導(dǎo)患者將使用后的床單扔在指定的醫(yī)療廢物垃圾桶。

（4）技師應(yīng)按照CT胸部掃描及輻射防護(hù)規(guī)范完成患者CT檢查，保證患者胸部CT圖像滿足臨床診斷，同時(shí)盡可能降低患者輻射劑量，保障患者輻射安全。

（5）檢查結(jié)束后，技師應(yīng)快速瀏覽CT圖像，判斷是否符合COVID-19表現(xiàn)，引導(dǎo)患者離開檢查區(qū)域。若檢出疑似患者，分流和疏散其他CT檢查病人或家屬，指引患者從專用通道至發(fā)熱門診進(jìn)一步排查。待疑似患者離開檢查室后，通知醫(yī)院保潔人員做好檢查室內(nèi)門把手、床面、地面消毒，待機(jī)房內(nèi)空氣消毒30 min后才能進(jìn)行下一位患者檢查。

1.6 建立普通患者CT胸部檢查疑似病例上報(bào)流程

放射技師在胸部CT掃描結(jié)束后，應(yīng)瀏覽影像是否滿足臨床診斷，其次初步判斷影像是否疑似COVID-19表現(xiàn)，若影像不符合疑似，則引導(dǎo)患者離開檢查區(qū)域；若發(fā)現(xiàn)影像高度疑似病例，應(yīng)上報(bào)科室診斷組醫(yī)生，進(jìn)一步判斷（圖1）。

圖1 普通患者CT胸部檢查疑似病例上報(bào)流程

2 結(jié)果

截至2020年2月20日，我們已在普通患者胸部CT檢查機(jī)房，完成門診、住院、急診患者3000余例，放射技師通過CT胸部檢查疑似病例上報(bào)流程，總計(jì)上報(bào)病例35例，經(jīng)診斷醫(yī)生對CT圖像判定后，23例影像疑似病例送發(fā)熱門診進(jìn)一步排查，最終確診3例COVID-19陽性患者，其中兩名患者為非發(fā)熱急診患者，1名為門診患者，3名患者得到及時(shí)的隔離治療，目前正在進(jìn)一步的康復(fù)之中。與此同時(shí)，由于普通胸部CT檢查機(jī)房技師提前做好充足的個(gè)人防護(hù)，避免了醫(yī)務(wù)人員感染。

3 討論

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》于2020年1月30日報(bào)道了無癥狀患者感染的病例[11]，因此在日常醫(yī)療過程中需提高警惕，避免醫(yī)護(hù)人員感染。放射學(xué)診斷的價(jià)值在于病變檢出、判斷病變性質(zhì)、評估疾病嚴(yán)重程度，以利于臨床進(jìn)行分型。根據(jù)新COVID-19的放射學(xué)診斷：中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會專家推薦意見（第一版）推薦，針對COVID-19的放射學(xué)檢查，首選容積CT檢查，有利于病灶早期檢出，評估病變性質(zhì)和范圍，發(fā)現(xiàn)DR不易觀察的細(xì)微變化[7]。CT成為篩查COVID-19患者的主要影像學(xué)檢查手段之一[12-13]，然而無發(fā)熱或者呼吸道癥狀的患者行胸部CT檢查時(shí)，可能不通過發(fā)熱門診就診，而是通過門診、住院或是急診非發(fā)熱通道就診，患者可能會分配到不同CT機(jī)房進(jìn)行檢查，這樣就可能會造成機(jī)房內(nèi)無嚴(yán)格防護(hù)措施的醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染。據(jù)報(bào)道，我國目前約有3000多位醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染，放射科接診全院行放射檢查的患者，工作量大，感染風(fēng)險(xiǎn)也較高，將行普通胸部CT的患者檢查流程進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)行集中檢查，提高該檢查室放射技師的防護(hù)級別，對于排查隱匿性COVID-19患者，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員是很有必要的[14]。

由于放射科患者檢查工作量大，常規(guī)急診CT檢查患者取報(bào)告時(shí)間一般為2 h左右，門診患者取報(bào)告時(shí)間大約為24 h，雖然在疫情期間，針對胸部CT檢查患者已開通優(yōu)先出報(bào)告的綠色通道，以便臨床醫(yī)生能盡快判斷疑似患者，但單純依靠診斷醫(yī)生可能時(shí)效性方面仍不足。放射技師在一線直面患者，也是獲得患者CT胸部影像資料的第一人，此時(shí)應(yīng)充分發(fā)揮一線技師作用，培訓(xùn)技師學(xué)會甄別COVID-19影像學(xué)表現(xiàn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)影像疑似病例后，啟動疑似病例上報(bào)流程可快速排查疑似患者，達(dá)到早隔離、早診斷、早治療的目的，避免患者在放射科及醫(yī)院內(nèi)過多的人員接觸與停留所造成的交叉感染。

綜上所述，本文認(rèn)為在COVID-19疫情期間做好普通患者胸部CT檢查各個(gè)環(huán)節(jié)流程的管理、充分發(fā)揮一線放射技師的作用，可盡早篩查隱匿性的COVID-19患者，及時(shí)阻斷病毒傳播，避免了醫(yī)護(hù)人員及其他社會人員的交叉感染，讓患者得到及時(shí)救治。