三子養親湯合麻杏甘石湯加減辨治慢性阻塞性肺疾病痰熱壅肺證

王富 曾慶寧 符之月

摘要 目的：探討三子養親湯合麻杏甘石湯加減治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）痰熱壅肺證的臨床效果及作用機制。方法：選取2017年1月至2018年3月瓊海市人民醫院收治的AECOPD患者60例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組30例，對照組患者給予西醫常規治療，觀察組患者在此基礎上加用由三子養親湯合麻杏甘石湯加減而成的湯劑內服，2周為1個療程。比較2組的臨床療效，觀察2組的癥狀的緩解時間、肺功能、氣道炎癥指標水平變化。結果：觀察組有效率90.0%，高于對照組的76.67%（P<0.05）;觀察組患者的主要癥狀的緩解時間明顯短于對照組（P<0.05）;觀察組患者經治療后的肺功能PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC水平，與對照組比較升高明顯（P<0.05）;觀察組患者經治療后的血清因子IL-23、G-CSF、IGF-I水平，與對照組比較降低明顯（P<0.05）。結論：三子養親湯合麻杏甘石湯加減治療利于促進痰熱壅肺證AECOPD患者臨床癥狀的緩解及消退，改善肺功能，降低血清中IL-23、G-CSF、IGF-I水平以減輕氣道炎癥損傷，值得臨床推廣運用。

關鍵詞 慢性阻塞性肺疾病;急性加重期;痰熱壅肺證;三子養親湯;麻杏甘石湯;肺功能;氣道炎癥指標;作用機制

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of modified Sanziyangqin Decoction and Maxingganshi Decoction in the treatment of phlegm-heat obstructing lung syndrome of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，and explore the possible mechanism.Methods：A total of 60 cases of patients with phlegm-heat obstructing lung syndrome in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in Qionghai People′s Hospital were randomly divided into a control group and an observation group with 30 cases each.The control group was given conventional treatment with Western Medicine，while the observation group was taken orally with a decoction made from Sanzi Yangqin Decoction and Maxing Ganshi Decoction on this basis，and the course of treatment was 2 weeks.The the clinical effects，symptoms relief time，lung function and airway inflammation index levels were compared between the 2 groups.Results：The effective rate of the observation group was 90.0%，which was higher than that of the control group 76.67% （P<0.05）.The remission time of main symptoms in the observation group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05 ）.The lung function of patients in the observation group was significantly improved after treatment，and the levels of PEF，FVC，FEV1 and FEV1/ FVC were significantly increased compared with the control group （P<0.05）.The serum levels of serum factor IL-23，G-CSF and IGF-I in the observation group after treatment were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.Conclusion：For phlegm-heat obstructing lung syndrome patients with AECOPD，Modified Sanzi Yangqin Decoction combined with Maxing Ganshi Decoction is conducive to promoting the alleviation and regression of clinical symptoms，improving lung function，and reducing serum IL-23，G-CSF and IGF-I levels in order to reduce airway inflammation and injury，and is worthy of clinical promotion and application.

Keywords Chronic obstructive pulmonary disease; Acute exacerbation stage; Phlegm-heat obstructs lung syndrome; Sanzi Yangqin Decoction; Maxing Ganshi Decoction; Lung function; Airway inflammation index; Mechanism of action

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是常見的慢性呼吸系統病癥，以氣流受限且不完全可逆為特征，作為一種漸進性疾病，發作和緩解呈交替性進行，很難根治[1]。急性發作期多見喘息、氣促、痰量增多、胸悶加重。目前，臨床上尚無關于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）發病機制的確切共識，普遍認為可能與免疫功能異常、氧化應激損傷、炎性反應等有關[2]。阻止疾病反復發作和肺功能持續惡化是臨床治療的關鍵靶點。西醫多給予糖皮質激素、支氣管舒張劑、抗生素等藥物對癥治療為主，但其治標不治本，停藥后極易復發，療效欠佳[3]。中醫學認為，慢性阻塞性肺疾病屬“肺脹”“喘癥”“咳嗽”等范疇，痰熱壅肺證型是AECOPD最多見的證候[4]。我們臨床對AECOPD痰熱壅肺證型患者予三子養親湯合麻杏甘石湯，以清肺化痰、平喘通腑，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年3月在瓊海市人民醫院住院部及門診就診的慢性阻塞性肺病急性加重期患者60例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組。觀察組患者30例，其中男20例，女10例;年齡60～75歲，平均年齡（65.32±4.09）歲;病程2～20年，平均病程（11.84±3.70）年;對照組患者30例，其中男22例，女8例;年齡60～75歲，平均年齡（65.44±3.15）歲;病程2～18年，平均病程（12.14±3.62）年;肺功能分級：I級者19例，II級者11例;肺功能分級：I級者21例，II級者9例;2組患者經比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 全部病例中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》[5]中關于肺脹“痰熱壅肺證”的標準。西醫診斷符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組的《慢性阻塞性肺疾病診療指南（2013年修訂版）》[6]中AECOPDI級、II級診斷標準，并結合胸片、肺功能檢查儀確診。

1.3 納入標準 1）患者吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣量（FEV1）/用力肺活量（FVC）<70%;2）符合AECOPD診斷標準，中醫辨證為風寒束表，水飲內停證者;3）患者主要表現為持續性氣流受限，咳喘憋氣，動則尤甚，乏力，口干，黃痰多，黏而難咳，納寐欠佳，大便干結，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑;4）入院前4周未接受過相關治療;5）經醫學倫理委員會批準（倫理審批號：H20161104），簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1）肺部存在肺氣腫、支氣管炎癥、惡性腫瘤者;2）嚴重心、肝、腎功能不全者;3）排除穩定期患者;4）慢性咳嗽喘息患者、過敏性鼻炎者;5）中醫證型不符合者;6）處于妊娠或哺乳期;7）存在藥物禁忌證者;8）重度低氧血癥爭高碳酸血癥患者;9）近期應用糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物治療者;10）急性呼吸衰竭須機械通氣者。

1.5 脫落與剔除標準 1）試驗期間出現嚴重不良反應不宜繼續進行試驗者;2）病情惡化需換方案治療者;3）自然脫落、依從性差退出者;4）認知功能障礙、精神疾病無法進行研究者。

1.6 治療方法 對照組給予祛痰止咳、控制感染、支氣管擴張劑等常規處理。觀察組在對照組治療的基礎上，加三子養親湯合麻杏甘石湯加減而成的湯劑治療，方藥組成如下：甘草6 g，麻黃8 g，制杏仁、白芥子、天竺黃各9 g，炒蘇子、厚樸各12 g，生石膏15 g、萊菔子、虎杖、姜半夏、瓜蔞各15 g，蘆根20 g。隨癥加減：痰多甚者加入葶藶子、射干、膽星;咳嗽重加前胡、炙杷葉;內熱較重加黃芩;大便秘結甚加生大黃;每天取上方1劑，水煎服，連續治療2周為1個療程。

1.7 觀察指標 1）記錄2組患者治療過程中咳嗽、黃痰多黏而難咳、喘鳴音的緩解時間;2）治療前后用德國JAEGER公司生產的masterscreen IOS肺功能儀檢測第1秒用力肺活量（FEV1）、最大肺活量（FVC）、1秒率（FEV1/FVC）、呼氣峰流速值（PEF）水平;3）用全自動免疫發光分析儀以酶聯免疫吸附法ELISA測定血清氣道炎癥指標白細胞介素-23（Interleukin-23，IL-23）、粒細胞集落刺激因子（Granulocyte Colony Stimulating Factor，G-CSF）、胰島素樣生長因子-I（Insulin-like Growth Factor-I，IGF-I）水平。

1.8 療效判定標準 臨床控制：患者急性加重期咳喘憋氣、黃痰多黏而難咳等癥狀基本消失，肺功能趨于正常，FEV1增加量>35%。顯效：FEV1增加量≥25%，各方面明顯改善;有效：FEV1增加量≥15%，各方面有所好轉。無效：各方面未見明顯改變，甚至病情加重[7]。

1.9 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，數據符合正態分布，且方差齊，組間用t檢驗;計數資料應用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組AECOPD患者臨床療效比較 與觀察組高達90.0%的有效率比較，對照組的有效率明顯降低，為76.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組AECOPD患者癥狀緩解時間比較 治療后與對照組比較，觀察組患者主要癥狀的緩解時間明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組AECOPD患者肺功能指標比較 觀察組患者經治療后的肺功能改善更為明顯，其PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC水平與對照組比較升高明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組AECOPD患者機血清因子水平比較 觀察組患者經治療后的血清因子IL-23、G-CSF、IGF-I水平與對照組比較降低明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

COPD的基本病理特征是一種氣道、肺實質、肺血管的慢性炎性反應，氣道炎癥的持續存在，可破壞氣道纖毛結構、膠原纖維、上皮細胞，誘發氣道結構的重塑，引發慢性氣流受限或者受阻[8]。可見，炎性反應遞質和細胞因子與氣道壁破壞、肺泡的損傷密切相關，參與肺功能下降、肺泡破壞、氣道重建的病情進展[9]。IL-23主要于樹突狀細胞以及巨噬細胞之內表達，可以誘導產生幼稚CD4+T細胞，并在之后分化為具有高致病性的Th17，并產生IL-6、TNF-α等促炎因子，誘發氣道炎癥，加重肺組織損害[10]。G-CSF是由骨髓基質細胞分泌的促增殖因子，幾乎可參與所有氣道炎性反應及損傷，是反映慢阻肺氣道阻塞程度的重要指標[11]。IGF-I是一種肺上皮細胞增殖中自帶的旁分泌或者自分泌物質，可使平滑肌細胞增生和肥大，導致肺纖維化，誘發氣道重構[12]。結合本文研究結果發現，AECOPD患者血清中IL-23、G-CSF、IGF-I水平呈高表達，這證實，AECOPD患者機體存在氣道炎性損傷。隨著用藥后病情的好轉，上述因子水平明顯降低，且以加用三子養親湯合麻杏甘石湯加減治療的AECOPD患者下降程度更為明顯（P<0.05）。可以證實，血清中IL-23、G-CSF、IGF-I是誘發COPD患者出現持續性進行性氣道損害的重要遞質，與魏睿等[13]報道一致，可用于臨床評估療效。

中醫學并無COPD這一病名，臨床多根據其癥狀表現而歸屬于“肺脹”“咳嗽”“喘證”“痰飲”等范疇。急性加重的發生多因外邪入侵，入里化熱，痰熱壅肺，瘀血內阻，導致肺氣宣降不利，以喘、咳、痰、熱為主要特征[14]，故治療應以清肺化痰、降逆祛瘀、止咳平喘為要。文中所用三子養親湯合麻杏甘石湯化裁方中麻黃乃肺經專藥，為辛溫之品，輕揚上達，善開宣肺郁、散寒平喘;杏仁味苦能降，有疏利開通之性，與麻黃配伍于降肺氣之中增強宣肺之功而達止咳平喘;石膏清陽明有余之火而不損陰，有清肺泄熱之功;蘇子辛溫，長于降氣，具有降氣消痰、平喘之功;白芥子長于豁痰，功可溫肺化痰、利氣散結;萊菔子長于消食，功可降逆下氣、消食導滯;虎杖功在清濕熱、利小便、瀉郁火、通經絡;現代研究認為，虎杖可降低COPD模型大鼠MMP-9和TIMP-1表達，對肺組織有一定保護作用，這可能與其控制氣道炎癥及抑制重塑的作用有關[15]。姜半夏重在化痰降逆;蘆根主養肺陰，固肺氣;天竺黃性味甘寒，長于清熱豁痰，涼心定驚;結合中醫學“肺與大腸相表里”之理論，加用瓜蔞功在清熱滌痰、寬胸散結，通過通腑瀉熱之法而改善肺氣的宣發肅降;甘草調和諸藥，全方配伍共收清肺化痰、降逆平喘、祛瘀散結之功。動物實驗研究證實，麻杏石甘湯可能通過降低炎性反應遞質的表達改善哮喘模型小鼠氣道重塑狀態[16];現代研究表明，麻杏石甘湯可通過調節炎性遞質水平而抗急性肺損傷，還可通過減少氣道嗜酸性粒細胞浸潤，抑制肺組織中細胞間黏附分子-1蛋白表達，達到抗氣道炎癥作用[17]。邱岳等[18]通過Meta分析證實，在常規西醫治療基礎上聯合三子養親湯加味治療AECOPD患者，可提高臨床療效，改善肺功能，提高PaO2、降低PaCO2，且安全性較好;李戰煒等[19]研究認為，三子養親湯加味治療可以明顯提高COPD患者活動耐力，改善患者肺功能，并減少氣道黏液的分泌，其機制可能是抑制IL-8、IL-10和NE，從而減少氣道炎性反應。付海晶等[20]研究認為，三子養親湯可避免炎性反應細胞的聚集與活化，減少炎性反應細胞在肺組織中的數量，發揮抗炎作用，可擴張動脈血管，降低肺血管阻力，改善肺功能。

綜上所述，加用三子養親湯合麻杏甘石湯化裁治療AECOPD具有滿意的臨床效果，其功可清肺化痰、降逆祛瘀、止咳平喘，符合AECOPD“痰熱壅肺證”的病機特點，利于促進臨床癥狀的緩解及消退，改善肺功能，抑制炎性反應，明顯改善了患者氣道黏液高分泌狀態，有一定的臨床應用推廣價值，但其機制尚需進一步研究。

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