對于醫院醫療保險管理工作的幾點思考

萬靜

摘要：“看病難、看病貴”等民生問題一直以來都是我國迫切需要解決的問題，近幾年我國為福澤人民，為解決群眾們基本民生問題，保障居民基本醫療，推行醫療體制改革。醫療保障制度是民生保障制度的重要組成部分，要堅持保障基本、促進公平、穩健持續三大原則，實用高效的醫保支付機制與嚴密有力的基金監管機制，共同推進醫藥服務供給側的改革。其中醫療保險充當著必不可少的角色，新醫改大大福澤著人民，但同時醫療保險管理制度中存在的問題孕育而生，新的矛盾接踵而來。因此對于醫療保障公共管理服務的優化，覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系的建立均至關重要。本文針對醫院醫療保險管理中存在的幾點問題進行思考和分析，并同時提出相應的防控及管理措施。

關鍵詞：醫院;醫療保險;風險防控;措施分析

目前，社會保險改革中醫療保險改革是最為困難復雜的一項，這是由于醫療保險涉及到不僅僅醫療中醫患的雙方和保險機構，還會影響到醫藥用品的生產公司以及其經營機構等多個方面的問題。故而醫療保險的改革明面上看著得到了很大的改變，有了優秀的成果，但是同時產生的問題和風險也不容忽視。目前，全國各地在積極的推廣基礎的醫療保險制度，基本上都是通過社會保險機構接收來自于一些公司企業以及個別人士所繳納的保險金，在就醫過后就醫者的醫療費用會由第三方的社會保險機構支付到醫院的賬戶，這種做法會否降低就醫者的就醫成本，是否會提升醫療服務這個市場的效率，能否對于國家政策期望的切實落實到，仍然是有待考察和研究的問題。

一、目前醫療保險現狀研究

2019年，國家醫療保險局頒布了該年醫療保障這一事業發展的統計數據，該數據顯示了當年的醫療保險基金總收入為23334.87億元，2018年基本醫療保險基金總收入為21384億元，比2018年增長9.1%，增速比2017年回落10.2%;基本醫療保險基金總支出為19945.73億元，基本醫保基金總支出17822億元，比2018年增長11.9%，增速比2017年回落13.4%;年末累計結存26912.11億元。

時間到2019年的年底，我們國家參與醫療保險的人數已經有了135436萬人，而在2018的數據統計結果中，當年的醫療保險參保人數為134459萬，相比于2018年，2019年增長了0.7個百分比，參與醫療保險的地區，其覆蓋面積一直穩定在95%之上。在這之中，有32926萬職工參保了基本的醫療保險，比之2018年，2019年的人數增加了1245萬;其中2019年城鄉居民參保醫療保險的人數是102510萬人，相較于上年2018年的人數少了268萬。

全年城鄉居民基本醫療保險基金收入8451億元，同比增長7.71%;支出8128.36億元，同比增長14.23%;年末累計結存5061.82億元。

在醫保救助和醫保扶貧方面，去年共資助7782萬人參加基本醫療保險，直接救助6180萬人次。2019年中央財政投入醫療救助補助資金245億元，安排40億元補助資金專項用于支持深度貧困地區提高貧困人口醫療保障水平。截至2019年底，農村建檔立卡貧困人口參保率達到99.9%以上。醫保扶貧綜合保障政策惠及貧困人口2億人次，幫助418萬因病致貧人口精準脫貧。

除此之外，不斷推進的跨省異地就醫這一措施，在2019年底，有27608家醫療機構結算了跨省異地就醫的醫療費用，整年有272萬人跨省異地就醫直接結算醫療費用648.2億元，基金支付383.2億元。

在推進門診費用結算試點方面，長三角地區全部41個城市實現跨省異地就醫門診費用直接結算全覆蓋，其中上海市設有門診的醫療機構已全部聯網。

由以上數據可知，保險基金總收入逐年增長，參保率持續高達95%以上，說明全國人民對于醫保政策的支持與信賴，全國人民對于繳納醫療保險的意愿也逐年上升，而且醫療保險能給自身帶來好處與保障的意識也越來越強烈。醫保救助與醫保扶貧以及中央財政支出力度，足以看出國家對于醫療保險為人民帶來福利和保障的重視。由于醫保目錄的擴大、城鄉居民醫保整合醫保待遇的提高、異地就醫的便捷、醫保扶貧力度的加大、部分地區醫保統籌層次的提升等因素，國家醫療政策落到實處，醫療保險造就形勢一片大好。

二、醫院醫療保險制度目前存在的問題

（一）醫保定點醫療機構部服務規范程度不足

不知從何時開始“以藥養醫”已成為見怪不怪的服務問題。從國家推行的政策措施來看，為了使市場秩序規范、醫患關系融洽，“以醫養藥”成為的一項重要原則，但是某些醫療機構為了獲取更大的利潤往往會無休止地接受患者，這種服務并不是為病人的利益為出發點，只是單純地追求收益。導致許多本不需的患者提供住院，讓真正需要的治療的患者無法獲得相應的服務。

（二）不完善的醫療保險管理信息系統

社會在信息技術的不斷發展下，醫療保險管理工作中信息系統充當著重要角色，為了減少醫療保險工作不必要的麻煩，完善醫療保險信息系統不可或缺。實際上大部分的醫院其醫療保險的管理信息系統并不十分的完善，醫療保險行為無法得到醫保辦的實時跟蹤監控，難以達到預防、監控還有監管的工作。一些具有醫療保險待遇的人由于缺乏對醫療保險工作的正確認識，導致其難以及時享受到相應的醫療保險待遇。

（三）醫療保險部門不合理的管理制度

近年來，隨著醫療保險政策的相繼出臺，醫保費用與參保人員數量均呈現出迅猛的增長勢頭，但是相比而言，醫療保險的基金額度有限，二者關系不均衡。從醫院醫療保險的現狀來看，保險機構的從業人員數量的缺乏，管理機制尚的欠缺等問題也成為醫療保險管理中無法橫越的巨大阻礙。由于醫保專業人員對保險信息管理的缺失，參保人員不能及時利用網絡通信設備迅速地獲取診療信息，而對于應當立即采取措施對不法行為進行處理規范的情況，也會因醫療保險的管理能力不足，而導致投保與參保方的矛盾增加。

三、醫院醫療保險管理制度改善措施

（一）組織醫療保險機構建立健全的醫療保險管理制度

在醫院建立優秀規范的醫保管理科室，加強對管理人員綜合素質的提升培養，積極做到與政府協調統一。醫院、醫療保險機構以及參保人員之間關系的融洽與否，是保證醫院醫療保險工作能否順利開展的前提。要完善醫院的信息系統，實現醫療機構與醫保部門的溝通互動;要保證醫保數據的真實性和有效性;要落實對數據信息的監管，方便醫務人員的操作。

（二）加強醫療保險政策的宣傳

近年來我國醫療衛生事業獲得了廣泛地改革，在這樣的時代背景之下，為促進各項工作的有序開展需要相關單位加強對醫保政策的科學宣傳。一方面需要實時掌握醫保新動態，加強醫務人員對于新出臺醫保政策的重視;另一方面還需要加強醫療機構各部門各崗位的工作者對于醫保知識進行相關的學習。除此之外，相關部門以及工作人員需要設立專門的政策咨詢室并開展醫療保險大講堂培訓考核，促進相關宣傳作業的有序開展。

（三）提高基本工作人員的業務能力

基本醫療保險管理工作的落實離不開相關工作人員及專業人員的努力和付出，換言之基本醫療保險工作人員的業務水平及服務態度在一定程度上決定著基本醫療保險整體管理水平的高低。要想讓相關的醫療保險單位完善對醫保工作人員管理的規章制度，首先要加強的是對內部工作人員的監督管理，同時還有必要定期對其進行專業素質的提高性培訓，提高業務能力水平，重點在于其計算機應用能力的提高，進而提高醫療保險管理系統信息化得了解程度，為醫療保險管理水平的整體提升提供捷徑。

（四）建立健全的醫保信息系統

為了加強對醫療保險管理，醫院應按照醫保開展的實際情況，建立健全的醫保信息系統，通過調查問卷以及網絡問詢信息反饋等方式，保證各項醫保政策可以正確傳達到參保人員處，并將調查中發現的問題及時反饋到相關人員處，并要及時想出解決對策以進行改善，從而樹立起高質量的服務形象;再則要對參保人員的就醫行為進行規范，對醫保使用者的身份進行仔細地核實，嚴厲打擊和制止冒名頂替使用以及濫用、亂用等現象，并要大力度地宣傳向參保人員普及醫保的正確使用方式，這種方式不僅可以對醫療資源進行合理使用，同時可以避免對醫療保險基金造成不必要的損失。

綜上所述，就我國現階段的基本醫療保險制度來講，利弊共存，對人民帶來利益的同時其管理機制上依舊存在著不少無法忽視的問題，這些問題都一定程度上影響著我國基本醫療保險制度的貫徹和落實。因此進一步改善相關的醫院醫療保險制度是必不可少的。

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