Flow-through穿支皮瓣在復雜性斷指患者再植中的應用效果

吳祖俊　梁再卿　韋漢鵬　潘學文

【摘要】 目的 觀察腕掌側橈動脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣在伴有環形皮膚軟組織缺損的復雜性斷指患者再植中的臨床療效。

方法 回顧性分析2016年10月至2018年5月接受斷指再植術的患者8例，男6例，女2例，年齡17～44歲，平均（31.3±8.4）歲;右手5例，左手3例;致傷原因為沖壓傷5例，機器絞勒傷2例，熱壓傷1例;受傷指為示指3例，中指3例，環指1例，小指1例;所有患者患指均有骨、肌腱、肌肉、神經、血管等組織外露并伴有環狀皮膚軟組織缺損，缺損范圍為2.1?cm×0.9?cm～6.2?cm×2.2?cm;受傷至手術時間1.5～8.5?h，中位時間3?h。所有患者均采用腕部掌側橈動脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣移植重建斷指環狀皮膚軟組織缺損修復治療，術后觀察供區愈合、皮瓣成活情況及手功能恢復情況。

結果 所有患者供區創面均達到了Ⅰ期愈合標準。1例皮瓣出現邊緣表皮壞死，經換藥后愈合;1例皮瓣出現腫脹和水皰，手術后1周自行緩解;其他患者的受區皮瓣、斷指均成活，且創面達到Ⅰ期愈合，外觀良好。術后9個月所有患指外觀良好、瘢痕較小，在TAM評價中優5例，良2例，可1例。

結論 腕掌側橈動脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣在伴有環形皮膚軟組織缺損的復雜性斷指患者再植中皮瓣成活率高，手指功能恢復較好，供區創面愈合好，整體效果較為理想。

【關鍵詞】 橈動脈掌淺支;Flow-through皮瓣;環形缺損;斷指再植

中圖分類號：R658.1 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.05.012

Application?effect?of?Flow-through?perforator?flap?in?replantation?of?patients?with?complicated?amputated?fingers

WU?Zujun，LIANG?Zaiqing，WEI?Hanpeng，PAN?Xuewen

（The?Second?Department?of?Hand?Surgery，Yulin?Orthopaedic?Hospital?of?Chinese?and?Western?Medicine，Yulin?537000，Guangxi，China）

【Abstract】 Objective To?observe?the?clinical?effect?of?Flow-through?perforator?flaps?of?the?superficial?palmar?radial?artery?of?the?carpal?palmar?branch?in?the?replantation?of?patients?with?complicated?amputated?fingers?with?circular?skin?and?soft?tissue?defects.

Methods A?retrospective?analysis?of?8?patients?who?underwent?the?replantation?of?complicated?amputated?fingers?from?October?2016?to?May?2018，including?6?males?and?2?females，age?range?was?17-44?years，with?an?average?age?of（31.3±8.4）years，5?in?the?right?hand?and?3?in?the?left?hand，5?with?punching?injury，2?with?mechanical?strangulation?injury?and?1?with?thermal?compression?injury，3?in?the?index?finger，3?in?the?middle?finger，1?in?the?ring?finger?and?1?in?the?small?finger.All?bones，tendons，muscles，nerves，blood?vessels?and?other?tissues?were?exposed?and?accompanied?by?circular?skin?and?soft?tissue?defects，the?defect?range?was?2.1?cm×0.9?cm-6.2?cm×2.2?cm;the?time?from?injury?to?surgery?was?between?1.5-8.5?h，the?median?time?was?3?h.All?patients?were?treated?with?flow-through?percutaneous?branch?flaps?of?the?palmar?radial?artery?of?the?wrist?for?reconstruction?of?the?ring?finger?skin?and?soft?tissue?defects.The?donor?site?healing，skin?flap?survival，and?hand?function?recovery?were?observed?after?surgery.

Results The?donor?site?wounds?of?all?patients?met?the?stage?I?healing?criteria.One?patient's?flap?showed?necrosis?of?the?marginal?epidermis，and?healed?after?dressing?change.One?patient's?flap?showed?swelling?and?blisters，which?resolved?one?week?after?surgery.The?remaining?patients'?flaps?and?broken?fingers?all?survived，and?the?wound?reached?the?standard?of?stage?I?healing?with?good?appearance.After?9?months?of?surgery，all?patients?had?good-looking?fingers?and?small?scars.In?the?TAM?evaluation，the?effect?was?significant?in?5?cases，good?in?2?cases，and?average?in?1?case.

Conclusion Flow-through?perforator?flaps?of?the?radial?branch?of?the?carpal?volar?radial?artery?has?high?flap?survival?rate，good?finger?function?recovery，good?healing?of?the?donor?site?wound，and?ideal?overall?results?in?complex?finger?replantation?with?circular?skin?and?soft?tissue?defects.

【Key?words】 superficial?radial?branch?of?radial?artery;Flow-through?flap;ring?defect;replantation?of?broken?finger;curative?effect

隨著我國工業化進程的不斷發展，因高能量暴力損傷引起的斷指患者逐年增多，多表現為骨、肌腱、肌肉、神經、血管等組織外露，手指也以環形皮膚軟組織缺損為主，傳統治療中需要多次手術才能修復創面，較多患者術后手指功能恢復得并不理想[1]。隨著顯微外科技術手術器械的不斷發展和成熟，穿支皮瓣在頭面頸部、四肢創傷修復等領域被廣泛運用。手指皮膚軟組織質薄、柔軟，對感覺和運動的要求較高，一般的穿支皮瓣無法同時滿足形態和功能的要求，這對臨床工作提出了新要求[2]。橈動脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣因供區與受區距離近、瘢痕小、外觀美觀、功能恢復好而被廣泛應用于斷指再植中，但在伴環形皮膚軟組織缺損中報道較少[3]。本研究將橈動脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣應用于伴環形皮膚軟組織缺損的復雜性斷指再植患者中，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月至2018年5月在我院接受斷指再植術的患者8例。男6例，女2例，年齡17～44歲，平均（31.3±8.4）歲;右手5例，左手3例;致傷原因中沖壓傷5例，機器絞勒傷2例，熱壓傷1例;受傷指中示指3例，中指3例，環指1例，小指1例;所有患者患指均有骨、肌腱、肌肉、神經、血管等組織外露并伴有環狀皮膚軟組織缺損，缺損范圍為2.1?cm?×?0.9?cm～6.2?cm?×?2.2?cm;受傷至手術時間1.5～8.5?h，中位時間3?h。

1.2 方法

所有患者均采用腕部掌側橈動脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣移植重建斷指環狀皮膚軟組織缺損修復治療。手術方法：患者上臂加止血帶以達到手術條件，在患側臂叢神經處進行神經阻滯麻醉。對患者斷指及周圍組織進行徹底清創并顯露出指固有動脈、神經、血管備用，指骨不做縮短，復位后用克氏針進行內固定，用八字法縫合伸肌肌腱，Kessler法縫合屈肌肌腱，觀察皮膚軟組織缺損情況，顯微鏡下探查神經、血管缺損長度，根據患者缺損范圍設計皮瓣。①皮瓣設計。通過術前超聲多普勒檢測確定橈動脈掌淺支穿皮點，該點多在手舟骨結節附近，標記該點并作為皮瓣設計點;皮瓣中軸線的選取為第一掌骨頭與手舟骨結節的連線，皮瓣兩側選取為中軸線旁開2.5?cm處，根據患者缺損范圍確定皮瓣范圍，一般為缺損范圍的110%左右。②皮瓣切取。首先在手舟骨結節附近切開皮瓣橈側尋找橈神經淺支及橈動脈掌淺支，沿掌淺支走行方向尋找進入皮瓣的穿支，確認后再切開皮瓣尺側及剩余部位，在肌筋膜深層部位提起皮瓣，保留蒂部血管、神經，分離其他組織，結扎切開掌淺支遠端，分離血管、神經備用，確定皮瓣血運良好后取出，供區直接縫合。③皮瓣修復。將皮瓣直接轉移至受區，先行固定皮瓣后將橈動脈掌淺支兩端分別與指固有動脈兩端縫合，橈神經掌淺支與指固有神經吻合，掌側靜脈與指背靜脈橋接。術后處理：術后以石膏托固定患肢，常規給予抗感染、抗凝、抗痙攣等藥物治療，局部燈烤護理，術后患側肢體制動，臥床靜養，禁煙禁酒，兩周后拆除縫線，并配合康復訓練積極恢復手指功能。

1.3 療效判斷標準

術后觀察患者供區創面愈合情況及皮瓣成活情況，采用《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[4]中斷指再植功能評定標準評價患者患側手總主動活動度（TAM），優：術后活動范圍正常;良：患側TAM>健側的75%;可：患側TAM>健側的50%。隨訪患者獲取TAM。

2 結果

所有患者供區創面均Ⅰ期愈合。1例皮瓣出現邊緣表皮壞死，經換藥后愈合;1例皮瓣出現腫脹水皰，術后1周自行緩解;其余患者受區皮瓣、斷指均成活，創面Ⅰ期愈合，外觀良好。術后9個月患者患指外觀良好、瘢痕小，TAM評價中優5例，良2例，可1例。

典型病例：患者男，23歲，系沖擊傷致右手示指離斷3?h入院。檢查：右手示指見約?5.5?cm?×?2.0?cm?環形皮膚軟組織缺損創面，示指中節平面完全離斷。急診清創，克氏針固定，游離右腕部橈動脈掌淺支皮瓣修復缺損，面積約為6.0?cm?×?2.2?cm。皮瓣橈動脈掌淺支近斷端與指固有動脈近斷端吻合，皮瓣橈動脈掌淺支遠斷端與指固有動脈遠斷端吻合，皮瓣近遠端兩根皮下靜脈各與示指創面近遠端靜脈吻合。術后皮瓣成活，外形、色澤及質地均較滿意，指腹兩點辨別覺5?mm，示指活動度及功能可。見圖1～圖3。

3 討論

在手指環形皮膚軟組織缺損的治療中，傳統方法有腹部皮瓣或交臂皮瓣，該方法安全可靠，曾經在很長時間里都被廣泛運用，但由于皮瓣較厚，且局部感覺神經分布較少，患者手指局部外形臃腫，影響功能，且患者感覺較差[5]。踇趾C型皮瓣或足部雙葉皮瓣局部神經豐富，術后患者感覺較好，但是供區較大，手術不當可能會遺留功能障礙，另一方面由于供區與受區距離較遠，手術存在一定的風險[6]。聯合微型靜脈皮瓣采用兩塊皮瓣修復，患者創口較大，吻合口多，加大了栓塞的風險，手術過程也較為繁瑣[7]。對于伴有環形皮膚軟組織缺損的復雜性斷指患者，臨床中常用方法均不是很理想。

Flow-through穿支皮瓣由SOUTAR等人于1983年提出，該皮瓣利用穿支皮瓣蒂部的血管兩端與斷指血管缺損的兩端相吻合，橋接缺損區域的血管[8]。本研究采用腕掌側橈動脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣修復伴有環形皮膚軟組織缺損的復雜性斷指，術后患者的患指外觀和功能均恢復較好，供區創口愈合良好，術后9個月患者患指外觀良好、瘢痕小，TAM評價中優5例，良2例，可1例。分析其原因可能與腕掌側橈動脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣的解剖位置有關。橈動脈掌淺支有深靜脈回流系統和淺靜脈回流系統，深靜脈回流系統即皮下靜脈，該靜脈血管管徑較粗且數量豐富，能夠為皮瓣充足的血運提供保障，另一方面皮瓣內包含正中神經掌皮支、前臂外側皮神經終末端、橈神經淺支等，皮瓣內豐富的神經也為患指的感覺恢復提供了幫助[9]。本研究中腕掌側橈動脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣厚薄程度適中，且皮膚結構、質地性能與手指皮膚相似;皮瓣內血管豐富，管徑與患指血管管徑接近，有利于手術操作;供區與受區位置接近，便于手術操作，縮短手術時間;手術一次即可完成，減少患者再次創傷;供區可直接縫合，術后瘢痕較小，不影響局部功能。但是腕掌側橈動脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣也有不足之處，手術中需要術者擁有熟練的顯微外科技術，尤其是神經、血管等直徑較細，吻合技術的好壞直接關系皮瓣的成活率;另一方面該皮瓣為生理性皮瓣，對于較大面積的皮瓣移植不太適用，對于皮瓣的成活機制還需進一步研究。

綜上所述，采用腕掌側橈動脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣修復伴環形皮膚軟組織缺損的斷指重建患者，患者供區創面愈合良好，皮瓣的成活率高，術后患者的手功能和感覺功能恢復較好，外觀、質地良好，值得在臨床中推廣。

參 考 文 獻

[1]? 程定，胡俊生，崔樹英，等.橈動脈穿支腕橫紋皮瓣橋接修復手指環形缺損療效觀察[J].中國修復重建外科雜志，2017，31（7）：837-840.

[2]? 徐達傳.穿支皮瓣的研究進展[J].遵義醫學院學報，2014，37（3）：235-240.

[3]? 江吉勇，王海文，顧榮，等.橈動脈掌淺支腕部微型皮瓣移植修復手指皮膚軟組織缺損[J].中國臨床解剖學雜志，2014，32（6）：729-731.

[4]? 潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[5]? 亓立祥，王德磊，李海霞.指動脈順行島狀皮瓣修復同指指端缺損[J].中國矯形外科雜志，2019，27（14）：1338-1339.

[6]? 謝文斌，王海文，江新明，等.血流橋接股前外側穿支皮瓣修復伴有血供障礙手掌皮膚軟組織缺損[J].中國臨床解剖學雜志，2016，34（1）：24-27.

[7]? 謝浩博，孟祥敏.游離腕掌側橈動脈掌淺支Flow-through皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損[J].中醫正骨，2019，31（5）：69-70，76.

[8]? SOUTAR?D?S，SCHEKER?L?R，TANNER?N?S，et?al.The?radial?forearm?flap：a?versatile?method?for?intra-oral?reconstruction[J].Br?J?Plast?Surg，1983，36（1）：1-8.

[9]? 夏衛民.尺動脈腕上皮支游離皮瓣修復手指軟組織缺損的解剖與臨床應用[D].衡陽：南華大學，2019.

（收稿日期：2019-07-08 修回日期：2020-03-25）

（編輯：梁明佩）

作者簡介：吳祖俊，男，主治醫師，醫學學士，研究方向：手外科、顯微外科。E-mail：58495678@qq.com

[本文引用格式]吳祖俊，梁再卿，韋漢鵬，等.Flow-through穿支皮瓣在復雜性斷指患者再植中的應用效果[J].右江醫學，2020，48（5）：375-378.