腦淀粉樣血管病：腦出血的另一大“元兇”

吳旭青 范薇

范 薇? 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)科分會(huì)委員兼秘書(shū)。擅長(zhǎng)腦血管病、帕金森病、癲癇等疾病的診治。

生活實(shí)例：王先生今年68歲，前幾日因突發(fā)頭痛、嘔吐、視物模糊，被送至醫(yī)院急救。頭顱CT檢查提示腦出血。王先生的兒女趕到醫(yī)院后十分震驚，連忙問(wèn)醫(yī)生：“我爸平日身體硬朗，血壓正常，怎么會(huì)腦出血呢？”經(jīng)進(jìn)一步檢查，王先生腦出血的原因被找到：并非由高血壓所致，而是“腦淀粉樣血管病”在作祟。

什么是腦淀粉樣血管病

說(shuō)起腦淀粉樣血管病，很多人會(huì)感到非常陌生。

其實(shí)，腦淀粉樣血管病與大家很熟悉的阿爾茨海默病“同病相憐”，近 80%的阿爾茨海默病患者伴有腦淀粉樣血管病。造成腦淀粉樣血管病與阿爾茨海默病的共同“敵人”叫作“β淀粉樣蛋白”。這種物質(zhì)若沉積于神經(jīng)元周?chē)稍斐砂V呆;如果沉積于腦皮質(zhì)和軟腦膜血管，可造成腦小血管病變。

盡管腦淀粉樣血管病很少有人知道，但并不罕見(jiàn)。有調(diào)查數(shù)據(jù)稱(chēng)，腦淀粉樣血管病約占所有類(lèi)型腦出血的15%，僅次于高血壓，是導(dǎo)致老年人腦出血的第二位原因，且隨著患者年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率快速上升，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量及壽命。

腦淀粉樣血管病危害不小

腦淀粉樣血管病有多種臨床表現(xiàn)，包括腦出血性改變、腦缺血性改變及認(rèn)知障礙等，多數(shù)患者早期可無(wú)明顯癥狀。

?腦出血性改變

腦淀粉樣血管病所致腦出血性改變包括腦葉出血、腦微出血及皮質(zhì)表面鐵沉積。其中以腦葉出血最常見(jiàn)，多發(fā)生于腦后部，可單發(fā)或多發(fā)，主要癥狀為頭痛、惡心和嘔吐，可伴有局灶性神經(jīng)功能缺損、癇性發(fā)作等表現(xiàn)。此外，近一半的腦淀粉樣血管病患者有腦微出血，可無(wú)臨床癥狀，但可能與認(rèn)知功能降低有潛在關(guān)聯(lián)性。除腦微出血外，約60%的腦淀粉樣血管病患者有皮質(zhì)表面鐵沉積，可引起具有特征性的臨床癥狀——“淀粉樣發(fā)作”，表現(xiàn)為發(fā)作性、短暫性、刻板的肢體無(wú)力或感覺(jué)異常，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。

?認(rèn)知功能障礙

超過(guò)40%的腦淀粉樣血管病相關(guān)腦出血患者生前有一定程度的認(rèn)知功能下降，部分患者的認(rèn)知功能改變發(fā)生在腦出血前。認(rèn)知功能障礙可累及多個(gè)認(rèn)知域，以執(zhí)行功能、情景記憶和知覺(jué)處理速度受損為主，多以慢性、漸進(jìn)性方式起病，腦出血可使認(rèn)知功能障礙急性加重。

?腦缺血性改變

腦缺血性改變包括腦白質(zhì)高密度、腦微梗死、血管周?chē)粩U(kuò)大等。腦淀粉樣血管病所致的血管周?chē)粩U(kuò)大主要發(fā)生在半卵圓中心。

如何發(fā)現(xiàn)腦淀粉樣血管病

診斷腦淀粉樣血管病主要依靠臨床癥狀與影像學(xué)檢查。由于部分患者在發(fā)生腦出血前無(wú)明顯癥狀，只能通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)幫助診斷，如頭顱CT或磁共振（MRI）檢查等。若檢查發(fā)現(xiàn)腦淀粉樣血管病的特征性出血性改變（如腦葉出血、腦微出血、皮質(zhì)表面鐵沉積等）及缺血性改變（如腦白質(zhì)高密度、腦微梗死、半卵圓中心血管周?chē)粩U(kuò)大等），可診斷腦淀粉樣血管病。必要時(shí)，須通過(guò)腦活檢或血腫清除術(shù)取腦組織進(jìn)行病理學(xué)檢查確診。

如何降低腦淀粉樣血管病的傷害

腦淀粉樣血管病不可逆轉(zhuǎn)，且迄今為止尚無(wú)有效治療手段。但在日常生活中，依然有不少措施可減少腦出血的發(fā)生，延緩癡呆進(jìn)展。

● 警惕異常癥狀? 老年人若出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力下降等認(rèn)知功能障礙相關(guān)癥狀，家屬應(yīng)重視，及時(shí)帶老人去醫(yī)院就診，進(jìn)行頭顱CT或磁共振檢查，明確是否存在腦淀粉樣血管病。

● 積極控制血壓? 腦淀粉樣血管病有兩大危險(xiǎn)因素 —— 遺傳性危險(xiǎn)因素及非遺傳性危險(xiǎn)因素。高血壓雖然不是腦淀粉樣血管病的直接原因，但可使腦血管病變加重，進(jìn)而顯著增加腦出血發(fā)生的概率。因此，控制血壓可有效降低腦淀粉樣血管病相關(guān)腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

● 抗凝治療須謹(jǐn)慎? 目前多認(rèn)為，腦淀粉樣血管病是口服抗凝藥的禁忌證。必須進(jìn)行抗凝治療的患者（如房顫患者等）可采用新型口服抗凝藥（如利伐沙班或達(dá)比加群）替代，也可采用左心耳封堵術(shù)或消融治療。抗血小板治療可增加腦淀粉樣血管病的出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。既往有腦出血史的腦淀粉樣血管病患者不宜進(jìn)行靜脈溶栓治療。腦淀粉樣血管病患者是否可以服用他汀類(lèi)藥物尚有爭(zhēng)議。近來(lái)有研究提示腦出血患者可從他汀類(lèi)治療中獲益。患者須聽(tīng)從醫(yī)生指導(dǎo)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。

● 生活方式調(diào)節(jié)? 保持良好的社會(huì)交往和睡眠質(zhì)量，健康飲食，適當(dāng)鍛煉（如練瑜伽、步行、打太極拳等），有助于舒緩不良情緒，減輕壓力，延緩癡呆發(fā)生。

延伸閱讀

腦淀粉樣血管病所致腦出血治療原則與其他原因所致腦出血的相同。進(jìn)行性意識(shí)水平降低的中等大小血腫患者可行血腫清除術(shù)，小血腫及輕微意識(shí)水平降低的患者可以藥物保守治療為主。