從“保命”到 “保功能”

喉癌是常見的頭頸部惡性腫瘤。過去，喉癌的治療目標以最大限度地延長患者生命為主，大多數患者需要接受全喉切除術，術后喪失發音功能，生活質量差。

為提高喉癌的療效和“保喉”率，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院周梁教授團隊對2010—2015年在該院接受手術治療的約2000例喉癌患者、500例下咽癌患者的治療及隨訪記錄進行了回顧性研究，在綜合評估療效、生存率、術后生活質量滿意度等指標的基礎上，總結了一套具有中國特色、以“保功能”為目標的喉癌規范化治療策略，并憑借“功能保全性喉癌規范化治療的基礎與臨床研究及推廣應用”項目獲評2018年上海市科技進步獎三等獎。

那么，什么是喉癌？喉癌的主要治療方法是什么？哪些患者可以“保喉”，哪些不能？“保喉”會影響喉癌患者的長期生存率嗎？喉癌治療的“中國特色”主要體現在哪些方面？且聽專家分析。

周 梁? 復旦大學上海醫學院耳鼻喉科學系主任，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院頭頸外科主任、教授、主任醫師、博士生導師，中國抗癌協會頭頸腫瘤外科專業委員會副主任委員。擅長喉癌、下咽癌、口咽癌、甲狀腺腫瘤、腮腺腫瘤、鼻腔鼻竇腫瘤，以及頸部各種良惡性腫瘤的診斷與治療。

關鍵句：過去，喉癌的治療理念以‘保命為主，力爭把腫瘤切得干凈、徹底。近年來，喉癌的治療理念逐漸由‘保命轉變為‘保功能。

喉癌是發生于喉部的腫瘤，根據腫瘤生長的部位，可以分為聲門型、聲門上型和聲門下型三種。喉癌的發病率約為2/10萬，北方地區的發病率高于南方地區，90%以上的患者是男性。喉癌的高發年齡段是50～70歲，近年來有年輕化的趨勢。吸煙和飲酒是喉癌最明確的危險因素，大多數喉癌患者有長期吸煙史，長期飲烈性酒者患喉癌的風險也會大大增加。

數十年來，隨著醫療技術的不斷提高、治療藥物的不斷推陳出新，喉癌的療效不斷提升，早期喉癌患者的五年生存率已達90%左右，即便是中晚期喉癌患者，通過個體化綜合治療，其五年生存率也可達60%～70%。與此同時，喉癌的治療理念也發生了巨大變化。

從“保命”到“保功能”：“失聲”不再是喉癌患者的噩夢

“過去，喉癌的治療理念以‘保命為主，力爭把腫瘤切得干凈、徹底，對患者術后生活質量的關注度不高。近年來，隨著醫療水平的不斷提高，以及患者保喉意愿的不斷增強，喉癌的治療理念逐漸由‘保命轉變為‘保功能。”周梁教授介紹說，“2000年，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院喉癌患者全喉切除的比例為80%左右;但到了2019年，喉癌患者的保喉率已達到70%。”

相隔不到20年，喉癌患者的保喉率從20%躍升為70%，這一巨大變化背后的原因是什么？周梁教授告訴記者，喉癌早診、早治率的提高，治療理念的更新，以及功能保全性喉癌規范化治療的普及，是近年來喉癌患者“保喉”率得以大幅提升的主要原因。

早診、早治：為“保喉”奠定基礎

對惡性腫瘤患者而言，早診、早治是改善預后的最有效方法，喉癌同樣如此。周梁教授表示，在該院就診的喉癌患者中，早期喉癌的比例越來越高。過去，不少喉癌患者往往在出現了呼吸困難、吞咽困難、頸部腫塊等明顯癥狀時才去醫院就診，確診時病情已處于中晚期，不僅治療難度大增、保喉可能性降低，療效也不盡如人意。近年來，隨著人們自我保健意識的增強、科普宣傳的不斷深入，不少患者在出現聲音嘶啞、咽部不適等早期癥狀時，就會主動去醫院就診。實際上，診斷喉癌并不困難，醫生通過喉鏡即可初步判斷。

規范化綜合治療：為“保喉”創造條件

對大多數喉癌患者而言，手術治療依然是有望根治疾病的主要手段。喉癌的外科治療已有一百多年的歷史，手術方式包括喉部分切除術和全喉切除術。

近年來，隨著頭頸外科技術的發展，在確保根治腫瘤的基礎上，最大限度保留喉的正常發音和吞咽功能的“功能保全性喉癌手術”逐漸在臨床普及，使許多經過選擇的患者獲得了滿意療效。對于部分局部晚期喉癌和下咽癌患者而言，通過有效的個體化綜合治療手段，如放療、化療、新輔助化療等，也有望保留喉功能。周梁教授團隊正是該領域的先行者和引領者。

1.創新手術方式，變“不能”為“可能”

周梁教授為患者做檢查

以聲門型喉癌為例，對于累及雙側聲帶的患者而言，“保留喉功能”曾經一度是“不可能完成的任務”。1990年，從法國學成回國的周梁教授在國內率先成功完成“環狀軟骨上喉部分切除術”，并大膽對經典術式進行了改良。經過數十年的臨床應用，該術式已經使大量累及雙側聲帶的喉癌患者得以保喉。

“環狀軟骨上喉部分切除術需要完整切除甲狀軟骨、兩側聲帶、室帶，保留環狀軟骨和杓狀軟骨，其優勢在于既能完整切除腫瘤，又可保留喉的發聲、呼吸、吞咽三大功能，且不需要永久性氣管造瘺，能最大限度地改善患者術后的生活質量。”周梁教授告訴記者，“近年來，環狀軟骨上喉部分喉切除術在國內被逐漸推廣和應用，使部分過去無法‘保喉的聲門癌和雙側聲帶癌患者得以在腫瘤被完整切除的基礎上‘保喉。”

2.綜合治療：變“全切”為“部分切”

對中晚期喉癌患者而言，傳統的手術方式為全喉切除術。隨著醫學界對喉癌局部擴展規律的進一步了解，以及喉外科手術技術的進步，部分原本需要做全喉切除術的中晚期喉癌患者可以通過放療聯合化療的方法保留喉功能，或者通過誘導化療（術前化療），使原本無法切除的病灶變為“可切除”，使原本無法“保喉”的病灶變為可“保喉”。“當然，對于病變廣泛或者治療前已經有喉功能嚴重受損的患者來說，全喉切除術依然是提高生存率的較好選擇。”周梁教授提醒道。

3.MDT為患者制定最優治療方案

近年來，多學科團隊（MDT）模式已成為公認的腫瘤診療的最佳選擇。周梁教授表示，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院早在2005年即構建了由耳鼻喉科、放療科、腫瘤團隊、放射科、病理科等多學科專家組成的喉癌MDT診療模式，開設MDT聯合門診，多學科專家共同討論、各抒己見，為中晚期喉癌患者制定最合適的個體化綜合治療方案，避免了單一學科治療的局限性，使療效得到進一步提升。

延伸閱讀：保喉與否 ，病情“說了算”

部分喉癌患者擔心，“保喉”手術沒有全喉切除術保險，萬一“切不干凈”，腫瘤容易復發、轉移，得不償失。對此，周梁教授解釋道：“大量臨床研究證實，只要合理掌握手術適應證，喉部分切除術與全喉切除術的療效相當，無論是術后復發、轉移率，還是長期生存率，均沒有顯著差異。當然，確保療效的重要前提是，嚴格把握手術適應證，‘能保則保，不能保也別強求。對喉癌患者而言，‘保喉與否、治療方案怎么定，均應聽取專業醫生的意見。”

編制“中國特色”診療指南

周梁教授告訴記者，在許多歐美國家，喉癌的治療模式已經從過去的以手術為主，轉變為現在的以放化療為主，外科手術只在對上述治療不敏感、治療后殘留或復發的患者中進行挽救性治療。不過值得注意的是，美國有研究曾比較了1983—1985年和1992—1999年24種惡性腫瘤的5年生存率，發現其中23種惡性腫瘤的5年生存率均有所提高，唯獨喉癌的5年生存率從68.1%降至64.7%，認為這可能與接受放化療的患者選擇不合適和發生復發后未能采取合適的挽救性治療有關。

作為《中國臨床腫瘤學會（CSCO）頭頸部腫瘤診療指南》的執筆者，周梁教授表示，當前我國喉癌的治療模式仍是以手術為主的綜合治療模式，這是基于中國國情確定的。根治腫瘤和提高生存率是當前必須優先考慮的問題，而在保證生存率的前提下保留喉功能，更符合中國患者的需求和預期。