改良式中間上入路途徑在甲狀腺癌根治術中的應用效果

王小牛 吳興兵

近年來，甲狀腺癌發病率逐漸增加，在我國女性惡性腫瘤發病位于第4位[1]。目前，手術是甲狀腺癌的主要治療手段，而甲狀腺癌手術最主要的術中并發癥是喉返神經和甲狀旁腺損傷，因此，選擇適宜的手術術式極為重要[2]。盡管腔鏡手術已在臨床推廣應用，但其傷及喉返神經和甲狀旁腺可能性高于傳統手術，并且對術者技巧及設備有較高的要求，因此傳統甲狀腺手術仍在臨床應用較廣[3-4]。據報道[1，4]，國內外不少專家學者為此而對甲狀腺術式進行了改良，均獲得了一定的效果。傳統甲狀腺手術路徑一般為外側入路途徑，術中顯露甲狀旁腺和喉返神經時帶有一定盲目性，容易損傷甲狀旁腺和喉返神經。于是，有學者[5-6]提出了一些手術方式和手術路徑，因此在行甲狀腺手術時，其手術方法的選擇顯得非常重要。為了進一步探索甲狀腺癌手術入路途徑的優勢，本研究在甲狀腺癌根治術中采用改良式中間上入路途徑，探討改良式中間上入路途徑在節省手術時間、減少術后并發癥等方面的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月在馬鞍山市人民醫院普外科就診的90例甲狀腺癌患者為研究對象。患者中，男性18例，女性72例；年齡35～47歲，平均(46.33±10.69)歲；術后病理：乳頭狀癌81例，濾泡狀癌2例，兩者混合7例。依據手術術式不同分為兩組，對照組48例患者采用傳統外側入路途徑手術治療，觀察組42例患者采用改良式中間上入路途徑手術治療。兩組患者年齡、性比、病程、腫瘤直徑、手術方式等一般資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為Fisher確切概率法

1.2 納入與排除標準 納入標準：①病理確診為甲狀腺癌者；②首次手術者；③采用甲狀腺全切除+中央區淋巴結清除術或一側腺葉(患側)+甲狀腺峽部切除+同側中央區淋巴結清除術(一側腺葉內為單個微小乳頭狀癌)者。排除標準：①合并甲狀旁腺或聲帶疾患者；②再次手術者；③存在淋巴結轉移但不包括中央區者。患者及家屬均簽訂知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會審核，并全程接受審查。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組 全麻成功后，患者取平臥位，背部稍墊高，頭后仰。沿頸正中白線切開，顯露甲狀腺組織后探查腫瘤。以超聲刀由下至上(肥胖者可由上至下)切斷甲狀腺峽部，對于擬行一側腺葉+峽部切除的患者，可沿健側甲狀腺腺體離斷峽部。切開氣管前筋膜，進一步向外側(患側)游離，直到氣管附著處的外側韌帶，離斷外側韌帶和懸韌帶，松解部分患側甲狀腺，再游離患側上極，于其背側附近尋找上甲狀旁腺，游離并保護其血運；上極血管結扎或超聲刀凝閉后，離斷上極，游離甲狀腺外側背膜，顯露喉返神經(銀白色條索狀)并加以保護。 尋找下甲狀旁腺要靠下極背側附近，分離過程中要保護其血運。最后，根據術中實際探查情況，確定所要切除的范圍。

1.3.2 對照組 采用傳統外側入路途徑，全麻顯效后，患者取平臥位，背部稍墊高，頭后仰。切開頸白線，顯露甲狀腺組織，游離甲狀腺，結扎(較粗的血管近端結扎)或超聲刀直接凝閉甲狀腺中、上、下極血管后切斷，游離甲狀腺外側背膜，顯露喉返神經并加以保護，同時游離上、下甲狀旁腺并保護好其血供。最后，根據術中實際探查情況，確定所要切除的范圍。

1.4 臨床圍術期指標 記錄兩組患者術中出血量、淋巴結清掃數目、手術時間、術后引流時間、住院時間等指標，比較兩組患者圍術期指標的差異。

1.5 血清指標水平檢測 兩組患者均在術后第3天清晨空腹外周靜脈采血3～5 mL，樣本以3 000 r/min速度離心15 min，所得血清采用酶聯免疫吸附試驗檢測甲狀旁腺激素水平，測定試劑盒購自美國Sigma公司，具體檢測操作嚴格按試劑盒說明書進行。應用全自動生化分析儀(購自深圳邁瑞醫療有限公司，型號：BS-220)檢測血清樣本的血鈣指標水平。

1.6 隨訪 兩組患者均出院后隨訪22個月，隨訪間隔1個月，記錄隨訪期間患者發生的并發癥。①甲狀旁腺損傷，判斷標準為以術后出現面部或四肢麻木或抽搐，復查血鈣和甲狀旁腺素出現異常；②低鈣血癥，確診標準為血鈣水平<2 mmol/L；③喉返神經損傷，判斷標準為以術后出現聲嘶及失聲，經喉鏡檢查發現單側或雙側聲帶麻痹；④喉上神經損傷，判斷標準為術后出現飲水嗆咳及聲音低沉。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較 與對照組相比，觀察組患者術中出血量、手術時間、術后引流時間均較低，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者淋巴結清掃數目、住院時間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期相關指標比較

2.2 兩組患者血清指標水平比較 兩組患者術前血清鈣濃度、甲狀旁腺激素水平的差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者術后第3天的血清鈣濃度、甲狀旁腺激素水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術前與術后第3天血清鈣濃度、甲狀旁腺激素水平的差值進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后血清指標水平的比較

注：與組內術前相比，＊P<0.05

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組患者甲狀旁腺損傷率、低鈣血癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者喉返神經及喉上神經損傷率的差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍術期術后并發癥情況比較[例(%)]

注：*為Fisher確切概率法

3 討論

近年來，甲狀腺癌發病率逐漸上升，成人90%以上甲狀腺癌均為分化型，手術治療為其基本醫治方法。其手術成效及術后生活質量很大程度取決于術中有無傷及甲狀旁腺和神經[7]。據報道[8]，甲狀腺腺葉全切傷及喉返神經的概率為0.3%～9.4%。隨著技術進步，術中喉返神經解剖顯露被充分重視，手術導致損傷明顯減少[9]。甲狀腺癌手術傳統入路為外側入路途徑，由于腺體未能充分游離而固定，術野相對狹小而影響手術操作，容易導致手術副損傷，因此，如何避免手術時傷及神經組織和甲狀旁腺，是甲狀腺外科醫師最為關注焦點之一[10]。

本研究采用改良式中間上入路途徑進行甲狀腺癌切除術，結果顯示，觀察組患者的手術時間、術中出血量及術后引流時間均低于對照組，差異有統計學意義(P>0.05)。觀察組無一例喉返神經和甲狀旁腺損傷，僅有1例喉上神經損傷也較輕微，術后恢復良好。兩組患者甲狀旁腺損傷率差異有統計學意義(P<0.05)，而神經損傷率的差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與樣本量較小有關。

改良式中間上入路手術以氣管作為中心，先處理外側韌帶和懸韌帶，游離松動甲狀腺腺體，再切斷甲狀腺上極血管，手術視野相對開闊、清晰，尤其當腫瘤較大(直徑≥4 cm)或與周圍粘連較重時，這種優勢更加明顯，因此，術中出血量也會明顯減少，難度相對降低，手術進行也比較順利，其手術時間也顯著縮短，術后恢復也較迅速。同時在行甲狀腺全切前先游離保護甲狀旁腺，在保持術野清晰的情況下，處理甲狀腺的背側和上極，能更好地辨認甲狀旁腺，避免傷及甲狀旁腺[11-12]，沿著喉返神經向下逆行游離，直視下不易傷及甲狀旁腺，從而對手術的安全性有明顯提高。

與傳統手術入路途徑相比，改良式中間上入路途徑能夠減少術中出血量，縮短手術時間，減少甲狀旁腺和喉返神經損傷率，降低手術難度，具有較好的臨床療效，值得推廣。