下肢靜脈曲張伴無癥狀孤立性肌間血栓患者采用先抗凝再手術的效果探討

劉建超 馬根順 張亞軍 張興增

（聊城市人民醫院普通外科 山東 聊城 252000）

下肢靜脈曲張為我國常見的疾病之一，目前臨床工作中發現部分患者入院查體時彩超檢查發現了孤立性肌間血栓，大部分患者無明顯臨床癥狀，部分患者伴有小腿部的疼痛不適，但無明顯腫脹。對孤立性肌間血栓抗凝治療也沒有一致意見，研究多以支持抗凝治療為主[1]，預防靜脈血栓栓塞性事件進一步進展。但是否能直接手術治療伴無癥狀孤立性肌間血栓患者的下肢靜脈曲張更是鮮有報道。因此本研究回顧分析了聊城市人民醫院普通外科近幾年伴有肌間血栓下肢靜脈曲張患者的資料，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集分析聊城市人民醫院普通外科2014 年7 月—2018 年12 月行下肢靜脈曲張手術的患者45 例，其中男性20 例，女性25 例，年齡35 ～75 歲。患肢為雙側靜脈曲張25 例，單側靜脈曲張20 例。隨機分為兩組，A 組術前，選擇口服華法林先行抗凝再行手術治療患者25 例。B 組術前評估后直接手術治療患者20 例。兩組基本情況比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 檢查及治療過程

1.2.1 術前準備 完善血常規、肝腎功能、凝血機制（包含D-二聚體）、心電圖、胸部X 線、雙下肢靜脈彩色多普勒、肺動脈CTA 等檢查，A 組抗凝后復查和B 組手術前檢查凝血機制無明顯異常，均同質化處理術前患者。

1.2.2 手術方式 所有患者均為同一組醫師完成手術，硬膜外椎管內麻醉，采用傳統的大隱靜脈主干及屬支高位結扎+點式切口分段剝脫手術。（1）常規腹股溝斜切口，長2 ～3cm，游離、切斷并結扎大隱靜脈屬支，充分游離大隱靜脈主干，確定隱股靜脈連接處，雙7 號絲線結扎，4 號絲線縫扎；（2）在內踝大隱靜脈主干處做1cm 長橫切口，遠端結扎，近心端順行穿入一次性剝脫器至腹股溝處后10 號絲線結扎；自踝部切口將大隱靜脈主干抽剝，遇見阻力或者無法完全貫通穿過，分段剝除。（3）在小腿曲張團塊中央沿皮紋做點式切口若干，長約0.5 ～1.0cm，蚊式鉗抽剝，斷端不結扎。腹股溝及點式切口行垂直褥式縫合。（4）剝脫完畢后，用彈力繃帶自足部向近心端疊瓦狀包扎患肢。雙側手術控制在120min；單側45min 左右。

1.2.3 術后處理 抬高患肢，觀察足背動脈搏動、足部血運、腫脹以及敷料滲出情況。有足部腫脹時應適當松解足踝及小腿遠端繃帶，可應用促進靜脈回流藥物。有敷料滲出時需在滲出部位繃帶加壓包扎。次日下床活動，均進行低分子肝素鈣4100iu皮下注射1 次/日，抗凝治療1 周，院外繼續拜阿司匹林100mg口服1 次/日，口服時長6 個月。術后1 周拆除彈力繃帶，穿醫用彈力襪3 個月。

1.3 觀察指標及并發癥的評判標準

所有患者術后1 周、1 月、3 月、6 月行下肢靜脈彩超檢查，由于術后下肢組織及靜脈結構紊亂，無法準確評估肌間靜脈叢血栓。主要觀察術后下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞發生情況、住院時間及術后活動自如的時間。活動自如時間規定為能夠不借用外物行走，起站無疼痛不適癥狀，行走＞500m，無下肢腫脹及疼痛。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS17.0 統計軟件包進行處理分析，計量資料（±s），采用t 檢驗；計數資料用χ2檢驗或Fisher’精確概率法檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

所有患者均能夠堅持6 個月的隨訪復查。術后恢復活動自如時間A 組19.32±4.53 天，B 組22.20±4.43 天，兩組比較差異顯著（P=0.036），見表。

表 兩組住院和術后活動自如時間比較（±s，d）

表 兩組住院和術后活動自如時間比較（±s，d）

住院時間 術后活動自如時間A 組 25 7.20±1.53 19.32±4.53 B 組 20 7.60±1.43 22.20±4.43 t-0.904 2.145 P-＞0.05 ＜0.05 n

3.討論

下肢靜脈曲張（Great saphenous vein，GSV）是周圍血管病變的常見病及多發病。本研究發現部分無癥狀的孤立性肌間血栓，可暫時無需按照深靜脈血栓處理，尤其D-二聚體陰性急性肌間血栓患者，直接行手術治療，術后常規的抗凝預防股靜脈、腘靜脈等深靜脈血栓形成，并沒有增加肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成的風險，同時也沒有延長住院時間。術后常規短期抗凝、口服抗血小板的藥物，降低了血栓蔓延至深靜脈大血管的幾率。但在術后恢復自由活動時間方面存在一定的差異（P=0.036），我們分析認為影響患者術后自由活動時間的因素主要與個人生活習慣及對疼痛、活動刺激耐受力方面有一定的關系，影響因素較多。

綜上所述，在國內外對下肢肌間靜脈叢血栓治療沒有達成一致規范標準時，下肢靜脈曲張伴無癥狀肌間血栓患者采用適宜的手術方法，尤其D-二聚體陰性的急性肌間血栓患者行手術治療靜脈曲張是可行和安全的。這即可節省患者前期的抗凝溶栓治療的費用，增強醫療資源合理應用，也有效降低了靜脈血栓栓塞事件的發生，同時提高患者對醫院的滿意度，解決患者疾病痛苦。