術前體位復位對腰椎滑脫手術治療的效果觀察

劉永皚 楊雄健 徐強 曹振文 孫奎 陳德元 曾志杰

（中山市中醫院 廣東 中山 528400）

腰椎滑脫是指上位椎體相對于下位椎體發生的向前或向后的移位，成年人的發病率為5.4%[1]。目前國內手術多采用腰椎后路切開減壓、復位、椎間融合內固定術式。臨床中，在手術前進行體位復位，能使手術更為簡便。因此，筆者回顧性的研究了2018 年11 月—2019 年11 月間對35 例腰椎滑脫患者通過術前體位復位后進行腰椎滑脫手術治療，以探討該方法的臨床療效，現報導如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）腰椎滑脫患者；（2）不同程度的伴有腰痛及下肢放射性疼痛；（3）保守治療無效后給予手術治療；（4）患者知情同意。

排除標準：（1）急性外傷導致的骨折合并滑脫；（2）合并骨折感染等病理性滑脫患者。

其 中 其 中 男9 例，女26 例；年 齡30 ～69 歲，平 均56.3±9.7 歲。腰椎滑脫Ⅰ度6 例；腰椎滑脫Ⅱ度29 例；節段：L3：1 例，L4：25 例，L5：9 例。

1.2 治療方式

首先采用俯臥位臥于體位墊上，通過在患者胸廓安置襯墊以抬高患者軀干，使向前滑脫的椎體通過受支撐的軀干牽拉復位，調整手術床以滑脫節段為旋轉中心使腰椎屈曲牽引，透視復位情況，必要時在屈曲牽引狀態下再次墊高滑脫節段以上的軀干進一步復位。注意避免患者腹部及生殖器受壓。常規消毒，鋪巾；以滑脫椎體棘突為中心行后正中切口，切開皮膚、皮下，逐步顯露棘突、椎板及上、下關節突，顯露“人”字脊，置入椎弓根螺釘，放置連桿及螺帽，切除滑脫節段椎板，清理肥厚的黃韌帶行椎管減壓，保護硬脊膜、神經根，顯露并切除的椎間盤，椎間隙試模后植入大小合適的cage，檢查椎管內神經無受壓現象，椎管上下通暢后鎖緊螺帽，C 臂透視見椎弓根釘、Cage 位置良好；沖洗切口，充分止血，明確無活動性出血，放置負壓引流，依次縫合各層組織，包扎，術畢。

1.3 術后處理

術后放置負壓引流管，臥床休息48 ～96h，彈力腰封固定保護下床活動，避免彎腰活動。隨訪1 個月。

1.4 觀察指標

記錄術中出血量、手術時間、椎體滑脫復位率。椎體滑脫復位率即（術前滑脫率-術后滑脫率）/術前滑脫率×100%。滑脫率=滑脫上位椎體在下位椎體上的滑移距離/下位椎體的前后徑×100%[5]。觀察術后有無內固定裝置失敗，包括內固定折斷、椎弓根釘松動拔出等。采用視覺模擬評分（VAS）評估術前、術后1 個月時腰背疼痛情況。

1.5 統計學分析

應用SPSS20.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差描述，數據對比采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

35 例患者均獲隨訪。手術時間（158±36）min，術中出血量（293±180）ml。術后X 光線滑脫椎體復位率80.4%±21.3%。所有患者均未發生神經或大血管損傷并發癥。隨訪期間未發生內固定斷裂或拔出、移位等。評估視覺模擬評分（VAS）術前7.17±1.12，術后1.77±0.77，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

3.典型病例（圖1）

患者女性，44 歲，入院檢查Ⅱ度腰椎滑脫，術前體位復位后變為I 度且椎間隙明顯增高，術后完全復位。術前VAS 評分7分、術后1 個月VAS 評分2 分。

圖1

4.討論

腰椎滑脫分為峽部裂性腰椎滑脫和退行性腰椎滑脫。峽部裂性腰椎滑脫因椎弓峽部裂缺損，導致椎體與上關節突向前滑脫；退行性腰椎滑脫緣于椎間盤退變、腰椎向腹側移位，兩者的前后縱韌帶松弛，均導致脊柱的穩定性明顯下降。手術治療是穩定腰椎滑脫最直接有效的方法，還能對神經管和神經根管徹底減壓、進行椎間植骨融合及堅強的固定。雖然對于滑脫椎體是否需要復位及復位程度目前仍存有爭議，但臨床醫師總是希望能在不增加風險的情況下讓患者的脊柱序列盡量得到改善。黃衛國、海涌等[2]臨床研究指出，對于成人腰椎滑脫癥，復位程度越完全越有利于患者癥狀解除和明顯改善。然而Poussa等[3]認為對于嚴重腰椎滑脫，刻意追求滑脫復位會帶來許多并發癥。因此，筆者希望通過術前體位復位，使手術過程中可見術野結構更接近于正常結構，簡化術中復操作，即可達到更好的復位效果，又能避免增加手術時間及并發癥風險。本結果顯示，通過體位復位后進行腰椎滑脫手術操作簡便，手術時間短，出血量少，效果滿意。

4.1 術前體位復位腰椎后路固定減壓、椎間融合術的優勢

①由于部分較重的腰椎滑脫患者病程長，因此局部骨質增生退變畸形嚴重，與正常骨結果差異巨大，而且滑脫的椎體在俯臥體位中對于術口過深，造成醫生難以辨認骨結構，使手術難度增加。通過術前體位復位，椎體回到相對正常的位置，滑脫椎體相對術口更為表淺容易顯露，椎體之間結構更容易辨認，置入椎弓根螺釘過程更快，不僅客觀上減少了手術難度及時間，還能減少射線暴露時間。

②對于一些滑脫嚴重椎間隙基本沒有空間的病例，要進行椎體間的松解及椎間隙處理后植骨融合非常困難。然而通過術前體位復位，滑脫節段的椎間隙高度較前恢復，術中容易快速準確找到椎間隙，松解過程及處理終板過程也更為輕松。

③臨床中，不少醫生希望通過釘棒系統進行撐開及提拉復位恢復使滑脫椎體復位更加滿意，但是往往由于滑脫移位大且椎體骨質疏松，釘棒系統在復位過程中與椎體骨折發生切割，甚至椎弓根崩裂，最終無法進行有效固定。李國慶等[4]采用體位復位結合內固定復位治療骨質疏松性胸腰段爆裂骨折效果良好，他們指出這種方法可以減少單純靠釘棒復位的主導作用，從而縮小在撐開提拉復位時螺釘與椎體骨質的切割力。本文，通過術前體位復位，術中滑脫明顯改善，甚至部分病例已完全復位，這樣能很好的減少釘棒復位時螺釘與骨質界面的應力，復位效果也更佳。

患者均采用術前體位復位行腰椎后路固定減壓、椎間融合術，手術時間短（158±36）min，術中出血量少（293±180）ml，術后腰背痛VAS 較術前明顯降低（7.17±1.12）分：（1.77±0.77）分。術后滑脫椎體復位高度較術前明顯改善80.4%±21.3% 。

4.2 術前體位復位的操作要點（圖2）

分析歸納有以下幾點：（1）麻醉后，患者首先取正常俯臥位于腹部鏤空的體位墊上，避免腹部受壓；（2）患者滑脫節段正位于手術床腰橋關節部位；（3）注意襯墊放置在體位墊內緣斜向托住雙側胸肋部，不能太靠近胸廓下緣胃脘部導致腹腔壓力增高；（4）使用手術床腰橋使腰椎屈曲，在屈曲過程中，椎間隙高度在屈曲后受到軸向牽引力而增寬，而且由于前縱韌帶的作用，滑脫椎體也受到前縱韌帶張力的承托；（5）腰橋屈曲幅度不宜過大，如屈曲過大可能會導致術區兩側肌肉張力過大，影響術中顯露效果，且應注意檢查腹股溝及大腿近端有無過度受壓，避免增加靜脈血栓風險。

圖2

4.3 體位復位效果分析

術前體位復位有諸多優點，而且大部分病例均能通過此法在術前改善滑脫情況。這主要是通過兩個作用達到的（見圖2）：（1）承托軀干使向前滑脫的椎體受到向背側復位的力量；（2）通過屈曲手術床達到解除絞索的軸向牽張效果，由于脊柱背側骨結構位于以腰橋旋轉中心同心圓的外緣，因此屈曲手術床后，脊柱背側關節/峽部等絞鎖的組織得以張開（麻醉肌松也減少了解鎖的難度），利于復位。然而仍然有一些病例通過這個方法無法改善滑脫，這可能是由于滑脫椎體間以及脊柱背側關節/峽部等絞鎖的組織纖維粘連過于嚴重導致的。根據筆者經驗，術前動力位片及滑脫節段椎體間形成的骨贅的情況有助于判斷術前復位效果。

綜上所述，術前體位復位行腰椎后路固定減壓、椎間融合術治療腰椎滑脫，能減少手術時間、減少出血量、復位滿意、臨床效果良好，是治療腰椎滑脫安全、有效的方法。建議把手術前體位復位作為腰椎滑脫手術的常規步驟。由于樣本量較少，缺乏對照組，還需要多中心、大樣本、長期的隨訪研究來對其確切的療效做進一步證實。