宮腔鏡陰式子宮疤痕妊娠病灶清除修補術的臨床效果分析

楊嵐 文清華 劉斯穎 王麗峰

（廉江市人民醫院婦科 廣東 廉江 524400）

子宮疤痕妊娠（CSP）是由于各種子宮手術后，子宮內膜及肌層愈合效果不佳，子宮手術部位出現一個外向宮腔凸起與宮腔相連的憩室狀病變。臨床癥狀主要表現為停經后陰道異常出血、可伴下腹痛，甚至部分患者不具典型性癥狀，進一步發展誘發子宮破裂、大出血等嚴重并發癥的幾率較高，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。其治療核心導向為殺胚、清除病灶、最大程度的抑制出血或減少出血量最大限度保留生育功能。治療方法主要包括藥物保守治療、宮腔鏡、介入、經腹/腹腔鏡或經陰道子宮疤痕妊娠病灶清除+疤痕憩室修補、腹腔鏡或宮腔鏡下疤痕妊娠病灶切除術、子宮切除術等。為探析宮腔鏡下行陰式子宮疤痕妊娠的臨床效果，回顧性分析60 例行剖宮產，子宮疤痕妊娠患者，分別行腹腔鏡疤痕妊娠病灶清除修補術與宮腔鏡陰式子宮疤痕妊娠病灶清除修補術的臨床效果，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2016 年1 月—2019 年1 月收治的60 例行剖宮產術后子宮疤痕妊娠患者，隨機分為觀察組與對照組，各30 例。對照組患者年齡26 ～39（32.5±6.5）歲，觀察組患者年齡24～43（33.4±9.6）歲患者的一般資料不具統計學意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組：行腹腔鏡子宮疤痕妊娠病灶清除修補術?；颊咧糜诎螂捉厥唬枰匀椋瑖栏癜凑諢o菌標準對手術部分開展消毒、敷巾。于臍緣下作長度約為1cm 的橫向切口，緩慢插入氣腹針，保證置入腹腔后，注入二氧化碳建立人工氣腹，穿刺保護Trocar，探入腹腔鏡，于左下腹作2 個長度為5mm 的切口，于右下腹合適位置作一個長度5mm 的切口；穿刺Trocar，置入手術鉗，常規探查子宮、附件、是否局域粘連及異常腹水等情況。若患者屬于內生型疤痕妊娠，可實施負壓吸宮術，清除妊娠物后，于子宮疤痕相對最薄弱處開始修補；而若屬于外生型，可實施子宮動脈臨時阻斷術，術后開展妊娠物清除+憩室修補整形（由于外生型CSP（即Ⅱ型）的孕囊種植相較于I型更深，強行實施清宮術，不僅僅清除不徹底，且易發生由于疤痕處平滑肌收縮差而造成大出血）。

觀察組：明確診斷子宮疤痕妊娠后，行宮腔鏡陰式子宮疤痕妊娠病灶清除修補術?；颊咧糜诎螂捉厥唬@露宮頸，生理鹽水注射分離宮頸膀胱間隙，橫向頓銳性分離陰道前壁宮頸膀胱間隙，上推膀胱到膀胱返折腹膜上緣，用手探查子宮下段瘢痕妊娠部位，此處張力稍大、柔軟，于疤痕妊娠處橫形切開，清除妊娠病灶，切除原疤痕組織，1-0 可吸收線間斷縫合切口后再用2-0 可吸收線連續縫合加固切口。再用2-0可吸收線連續縫合陰道前壁切口。行宮腔鏡檢查，膨宮壓力維持在100mmHg，了解子宮下段瘢痕處及子宮腔內情況，明確妊娠病灶是否完全清除干凈。

1.3 療效標準

記錄臨床各指標情況，包括手術時間、術中出血量、住院時間、HCG 恢復正常時間；記錄術中不良反應發生情況；采用世界衛生組織與健康有關生命質量測定量表（WHOQOL-BREF）評估患者的生活質量[3]，單項分值為25 分，分值越高，即表明患者的生活質量越好。

1.4 統計學方法

將數據納入SPSS22.0 軟件中分析，計量資料比較采用t 檢驗，并以（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，并以率（%）表示，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 對比兩組患者的臨床各指標水平

結果顯示，觀察組臨床各指標水平均顯著優于對照組，差異具統計學意義（P ＜0.05），詳細數據見表1。

表1 兩組患者的臨床各指標水平對比（±s）

表1 兩組患者的臨床各指標水平對比（±s）

HCG 恢復正常時間（d）觀察組 30 39.15±2.44 45.65±5.58 5.35±0.4 18.5±2.29對照組 30 48.17±3.12 57.23±4.79 7.18±0.26 31.16±4.34 t - 12.473 8.625 21.01 14.131 P - 0.0001 0.0002 0.0001 0.0001組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）住院時間（d）

2.2 對比患者WHOQOL-BREF 評分水平

結果顯示，觀察組生活質量水平均高于對照組，差異具統計學意義（P ＜0.05），詳細數據見表2。

表2 兩組患者的WHOQOL-BREF 評分水平比較（±s，分）

表2 兩組患者的WHOQOL-BREF 評分水平比較（±s，分）

組別 例數 社會關系 心理 生理 環境觀察組 30 24.42±0.31 22.28±2.07 24.33±0.18 21.47±3.13對照組 30 16.26±3.37 17.82±3.41 18.13±3.62 15.79±3.24 t - 13.207 6.116 9.369 6.906 P - 0.002 0.0003 0.0001 0.0001

2.3 兩組患者不良反應發生情況

觀察組：30 例患者中，27 例術中順利，1 例由于粘連較為嚴重而中轉腹腔鏡治療。2 例由于術后出血較多給予球囊壓迫，24h 后恢復正常。

對照組：30 例患者中，20 例手術順利，2 例由于出血較多且難以控制而實施緊急開腹止血，5 例由于術前評估可能存在出血傾向而中轉實施雙側子宮動脈臨時阻斷術，3 例由于術后出血較多給予球囊壓迫，24h 后恢復正常。

3.討論

子宮疤痕妊娠（CSP）的發病機制現階段并不具統一標準定論，相關研究表明，多為子宮下緣切口愈合效果不佳而致使內膜與切口疤痕之間形成輕微性的細微裂隙，導致底蛻膜發育水平較差，薄弱的肌層在下次妊娠時，可由于細胞的滋養而直接侵入，甚至形成植入，最終穿透子宮肌層形成子宮疤痕妊娠。

現階段臨床治療子宮疤痕妊娠的方法較多，主要包括藥物保守治療、宮腔鏡、介入、經腹、腹腔鏡或經陰道清除病灶+修補、子宮切除術、以及綜合治療（如藥物聯合手術治療）等[4-5]。單一實施MTX藥物治療，治療周期較長，患者β-HCG下降時間緩慢，治療過程中存在大出血可能，療效不確切。清宮術在臨床上相對來說風險更大，子宮穿孔及、大出血等發生率較高，臨床主張不使用；介入性治療主要應用于病灶體積較大、具有大出血情況的患者，此手段可大幅度減少出血量，降低盆腔臟器官組織血供影響。但該手段存在一定的局限性，其對操作設備的要求較高，而同時易發生腹痛、發熱、卵巢早衰等并發癥，加之檢查費用較高，臨床使用率不高；局部病灶清除術是近年治療剖宮產后疤痕妊娠廣泛應用的方法，綜合安全性較高[6]。

腔鏡是屬于微創治療方式之一，于直視條件下觀察宮腔情況，明晰宮腔內膜及輸卵管開口情況及疤痕妊娠具體方位，于高術野條件下明確疤痕部妊娠物是否完全清除。

陰式手術清除妊娠組織物及同時修補薄弱的子宮下段疤痕，手術創傷小，成功率高。術后患者恢復快無后遺癥，保留正常生育功能。相較于傳統開腹手術具有絕對優勢。宮腔鏡能直接觀察宮頸管及宮腔內情況，同時處理宮腔原發問題，具有多病聯治的優勢[7]。

本次結果顯示，觀察組手術時間、手術出血量等各指標水平均低于對照組，差異具統計學意義（P ＜0.05）。腹腔鏡清除術對患者的創傷較小，促進恢復，術中可實現精準分離盆腔粘連同步修補憩室，腹腔鏡手術徹底性具有一定優勢。但其存在缺陷，即是經濟適用性較低，加之對術者的操作水平要求較高，對于基層醫院而言難以普及應用；而行宮腔鏡下陰式子宮疤痕妊娠病灶清除修補術患者，其出血量、術后HCG 恢復時間又短于腹腔鏡組，究其原因可能在于術中創面相比于腹腔鏡組更小，有效清除妊娠病灶組織，手術徹底性同樣占據顯著的優勢，可進一步減少疤痕妊娠的再次發生。但值得一提的是，若是術中出血情況未得到有效控制，術前未合理評估粘連嚴重性而中轉開腹手術時，手術過程中更容易產生粘連分離困難而引發膀胱損傷、術后尿瘺、排尿困難、感染等癥狀，情況嚴重下還需再次開腹手術。因此，臨床工作中術前評估工作必須嚴謹、仔細開展，可通過超聲或MRI 明確病灶下緣與宮頸外口的間距，同時聯合婦檢診斷子宮活動情況，綜合判斷分析患者是否具備實施經陰道疤痕妊娠病灶切除術式的條件。

此外本研究于術后評估患者的生活質量情況，觀察組生活質量水平均高于對照組，差異具統計學意義（P ＜0.05）。隨著社會的進步，現代醫學理念的不斷更新發展，常規醫學模式逐步轉向為生物-心理-社會的三位一體模式[8]?；颊吒惺芑蜥t療工作，對醫療的追求不再只是局限于疾病治愈，開始注重患者心理層面的現實需求。因而術后生活質量評估已成為現階段評估手術整體療效的重要指標之一。本研究中生活質量水平均高于對照組，原因可能在于觀察組手術創傷更小，恢復較快，發生焦慮、抑郁等負向心理情緒幾率較低。

而此外值得一提的是，正常情況下，子宮峽部與宮頸外口的間距約為3.5 ～4cm。若是于子宮峽部瘢痕處妊娠，妊娠后伴隨著妊娠物的體積的持續性增大，同時子宮位置正常情況下，病灶下緣與宮頸外口間距應小于3.5 ～4cm，而超聲或MRI 檢查表明病灶下緣與宮頸外口間距大于3.5 ～4cm，即提示子宮在前腹壁受到致密粘連，抬高前腹壁位置，此種情況下即不建議實施經陰道切除術。

總之，不論何種術式，實施前都必須做好萬全準備。行腹腔切除術，若術中發生難以控制的大出血事故，術者應快速予以評估，情況嚴重下應立即切除子宮以保障患者生命安全。而相對來說，實施疤痕憩室修補術，本質而言只是在一定程度上減少下次妊娠仍舊為疤痕妊娠事故的發生，并無法實現永久性根治[9]。因而術后必須囑咐患者：再度妊娠時，需早期開展超聲檢查，明晰胚胎與子宮疤痕位置的連帶性，及早發現、及早診斷治療。

綜上所述，治療子宮疤痕妊娠實施宮腔鏡陰式子宮疤痕妊娠病灶清除修補手術的效果顯著，可有效減少術中出血量，縮短手術時間與住院時間，有效促進患者康復，改善患者生活質量，安全性高，臨床具推廣應用價值。