氣囊輔助小腸鏡治療Peutz-Jeghers綜合征小腸息肉腸套疊的臨床探討

張同真，肖年軍，孫濤，張燕雙1,，寧守斌△

Peutz-Jeghers 綜合征（PJS）是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾病，主要有3 大特征：（1）皮膚色素黏膜沉著，以口唇、指趾末端最為多見。（2）胃腸道多發錯構瘤性息肉。（3）腫瘤易感性。PJS 息肉易引起腸套疊和消化道出血［1-2］。既往對于PJS 小腸息肉（PJP）腸套疊常應用傳統外科手術治療，但是手術創傷大，恢復慢，術后腸粘連可加重套疊及梗阻，反復多次腸段切除可導致短腸綜合征。氣囊輔助小腸鏡（BAE）的出現為PJP 腸套疊的微創治療提供了新的可能，但關于BAE治療PJP腸套疊的報道較少，主要見于單個病例報道［3］，其手術指征及安全性、有效性尚未被充分論證。本文分析了PJP腸套疊患者BAE治療的有效性及安全性，比較小腸鏡下治療成功組與最終外科手術治療患者的差異，以期為PJP 腸套疊后續治療方法的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2013 年1 月—2019 年6 月就診于空軍特色醫學中心，臨床診斷為PJP腸套疊的病例為研究對象，共納入85 例患者。排除標準：（1）小腸鏡下治療后1 個月內未復查相關影像學檢查（CT、超聲等），不能證實腸套疊有無解除者，共28例。（2）PJS合并息肉癌變而行外科手術者2例；影像學檢查高度懷疑癌變而行外科手術者2例。（3）影像學資料、手術記錄等臨床資料不全的患者5 例。最終納入48 例符合條件的患者，其中男28例，女20例，平均年齡（20.6±9.2）歲。

1.2 分組方法 將BAE 下成功切除息肉、解除套疊者歸為小腸鏡組，共35例；將直接外科手術治療（6例）、BAE下無法實施息肉切除或解除套疊而擇期外科手術治療（6例）以及因術后并發癥而接受外科手術治療者（1 例）歸為外科組，共13例。

1.3 BAE下PJP腸套疊的治療方法

1.3.1 手術器械 OLYMPUS SIF-Q260 單氣囊輔助小腸鏡、FUJINON EN-450P5雙氣囊輔助小腸鏡、活檢鉗、一次性圈套器、高頻電刀、鈦夾釋放器、鈦夾等。

1.3.2 手術方法 按照《中國小腸鏡臨床應用指南》操作前準備及規范化小腸鏡操作實施手術［4］，鏡下應用U型反轉切除、分塊切除等方法，切除引起腸套疊的息肉后，部分套疊可自然解除，切除息肉后腸套疊未解除者可通過回拉鏡身或向腸腔持續充氣輔以注射器塑料外套管頂觸套疊腸段的方法幫助套疊腸段復位；術后1個月返院復查影像學檢查明確套疊解除情況。

1.4 觀察指標 詳細記錄患者的一般臨床資料，包括患者年齡、性別、家族史、手術史及術后病理結果，術前有CT檢查者由兩位CT 影像室醫師獨立閱片，評估套疊長度、套疊個數，有多發套疊者，取其中單個最長套疊長度值，以兩位醫師測量平均值為最終結果。術前超聲檢查者根據超聲檢查報告確認以上結果。引起套疊的息肉直徑及息肉數量由操作過程中獲得。臨床癥狀根據病史描述分為：無（未描述任何不適）、輕（間斷腹部不適，惡心，嘔吐，少量果醬樣便，無需輸血支持的貧血）、重（劇烈腹痛，便血，需輸血支持的貧血）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t或t'檢驗，偏態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，2 組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料以例（%）表示，2 組間比較采用χ2檢驗。以雙側檢驗P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般臨床特點 48例患者均有典型的口唇、四肢末端黑斑。其中有PJS家族史者20例（41.7%），既往有外科手術史者19例（39.6%）。48例患者中無明顯臨床癥狀者27 例（56.3%）；臨床癥狀輕者12 例（25.0%），主要表現為間斷腹部不適；臨床癥狀重者9例（18.8%），包括5例急性劇烈腹痛者，3例明顯腹痛伴少量黑便者，1例需要輸血支持的便血患者。48例患者術前腸套疊經腹部超聲確診者10例，CT確診者35例，CT及腹部超聲檢查均確診者3例。

2.2 息肉的數量、大小及術后病理結果 48例患者均存在小腸息肉，其中47例為小腸多發息肉，僅1例為小腸單發息肉，中位息肉數量為7（4，11）枚。其中引起腸套疊的息肉平均直徑為（4.63±1.37）cm，所有患者術后病理結果均符合PJS錯構瘤息肉。

2.3 套疊數量、套疊長度 48例患者共合并91處套疊。其中單發套疊者19例（39.6%），多發套疊者29例（包括18例2處套疊，8例3處套疊，3例4處套疊），48例患者最長單個套疊長度平均為（12.50±7.71）cm。

2.4 手術治療結果 48例患者中42例行BAE檢查，其中6例患者因息肉導致的多發套疊、長套疊，以致內鏡無法通過梗阻段或到達套疊頭端，而擇期行外科手術；1例患者因術后3 d 出現發熱、腹痛，考慮合并穿孔而行外科手術治療；其余35例患者BAE治療順利，術后復查影像證實套疊解除。BAE治療PJP腸套疊總體有效率為83.3%（35/42），并發癥發生率為2.4%（1/42）。5例患者因急性劇烈腹痛，考慮合并完全性腸梗阻而直接行外科手術治療，1例患者因出現急性消化道出血伴腹痛，行急診外科手術治療。

2.5 小腸鏡組與外科組患者一般臨床資料比較 2組在性別、手術史、PJS家族史、導致腸套疊的息肉平均直徑及術中發現息肉數量比較差異均無統計學意義（P＞0.05），小腸鏡組平均年齡小于外科組，臨床癥狀無或輕者比例高于外科組，套疊數量少于外科組，套疊長度短于外科組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），見表1。

Tab.1 Comparison of basic clinical characteristics between the two groups表1 2組患者一般臨床資料比較

3 討論

目前研究認為息肉導致腸管蠕動的節律失調是PJP腸套疊的發病機制，多數患者癥狀不典型，間歇發作［5］，較典型的癥狀又易與其他急腹癥相混淆，因此對診斷造成一定的困難。臨床上診斷腸套疊主要方式是CT或超聲，超聲由于其經濟、無放射性、可多次操作，尤其適用于兒童及孕婦，但其準確率受操作者經驗影響較大，亦可受腸內氣體干擾。最敏感的檢查是腹部CT［6］，其準確率可達78%～100%［7］。腸套疊以往多采用X 線透視下空氣及鋇劑灌腸、B 超引導下鹽水灌腸等治療方法［8］，但此類方法對于成人及伴巨大息肉導致的腸套疊效果不佳，且伴有腸穿孔等風險［9-10］，以至于PJS息肉伴發腸套疊患者常需傳統開腹手術切除治療［11］。文獻報道，未進行小腸鏡檢查及治療前PJS 患者接受手術治療者高達92.5%［1］。因此，如何更好地以微創的方法治療PJP腸套疊成為臨床亟待解決的問題。

BAE對于小腸疾病的診斷和微創治療提供了一項良好的選擇，即使是對有外科手術史的患者，也是一種相對安全的方法［12］。2008 年Moreels 等［13］首次報道BAE 成功治療由空腸導管所致的小腸套疊。2010年Miura等［14］用視頻展示了首例經BAE成功解除PJP腸套疊的操作。但臨床上類似病例及治療操作較少，關于BAE 治療小腸腫物伴小腸套疊也多數限于個案報道［3,13-18］，未檢索到大樣本病例研究。小腸鏡下治療小腸息肉伴套疊的安全性及有效性如何，臨床治療指征如何把握尚待進一步研究。

本研究顯示，小腸鏡下對于PJP 腸套疊的總體有效率為83.3%，小腸鏡組患者平均年齡小于外科手術組，導致無法順利實施BAE 治療的主要原因有2 個：（1）腸套疊合并完全性腸梗阻、小腸缺血等急腹癥。（2）息肉導致的多發套疊、長套疊，以致內鏡無法通過梗阻段或到達套疊頭端，而擇期行外科手術。其中臨床癥狀明顯的患者，即使是單發套疊、短套疊，也需要謹慎對待。Huang等［19］認為腹痛癥狀、腹膜刺激征、體溫及白細胞升高等在絞窄性腸梗阻診斷方面具有重要意義，且提出符合2 個以上上述指標陽性即可確診絞窄性梗阻。本研究中臨床癥狀重者9 例，6 例直接行外科手術治療，術中也證實存在絞窄性腸梗阻，3例伴腸管缺血壞死，進一步說明臨床癥狀重者行BAE治療時應當慎重。

理論上，解除多發腸套疊比單發套疊要復雜，解除套疊長度較長者比套疊長度較短者要復雜，本研究結果也進一步驗證了上述考慮。Choi等［15］的研究認為PJP腸套疊的外科指征為：胃腸道癥狀、影像學檢查證實存在梗阻、腸套疊長度＞4 cm、結腸受累。另有研究提出腸套疊伴隨有明顯的臨床癥狀且超聲檢查提示套疊長度＞3.5 cm 的患者為外科手術指征，其中套疊長度＞3.5 cm 是需要手術干預的獨立危險因素。但是套疊數量及套疊長度并不是絕對指標，根據各中心治療經驗及技術條件可以做出相應評估。本研究中6例BAE檢查后擇期外科手術治療者，以及1 例因術后腸穿孔而轉外科治療者均為2017 年6 月之前，隨著BAE 技術的進展及內鏡醫師對PJP 腸套疊治療經驗的增長，目前本中心BAE 治療多發套疊且最長單個套疊長度達21.7 cm 者也取得了成功，相信隨著技術的進一步成熟，BAE 治療PJP腸套疊的臨床適應證會進一步擴大。

綜上，筆者認為BAE治療PJP腸套疊總體安全、有效，可作為PJP 腸套疊且不伴完全性腸梗阻患者的首選治療方案。臨床癥狀、套疊數量及最長單個套疊長度是影響PJP腸套疊患者治療方式選擇的重要因素。然而本研究為單中心研究，所納入病例為罕見病例，樣本量較小，研究結論有待于進一步驗證。