新型冠狀病毒肺炎防疫期間慢性病毒性肝炎患者的管理

李亮亮， 于巖巖

北京大學第一醫院 a.超聲醫學科； b.感染疾病科， 北京 100034

2019年12月在我國湖北省武漢市發生了新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染，此病毒傳染性強，人群普遍易感，可引起新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)。截止到2020年3月1日，全國已確診79 824例，約有14%的感染者可發展至重癥肺炎，病死率約為2.38%。為積極救治感染者并控制疫情，大量感染疾病科和肝病等專科醫生被組織從事專門的疫情防治工作，未感染者盡量居家不外出[1-2]。

慢性病毒性肝炎主要為慢性乙型肝炎(CHB)及慢性丙型肝炎(CHC)。中國是世界上CHB和CHC負擔最高的國家[3]，約有7000余萬人感染HBV，其中CHB患者約有2000余萬，多達1000萬人感染HCV[4-5]。慢性HBV或HCV感染會增加肝癌的發生風險[6]。2015年，肝癌是中國各類癌癥中的第三大死因，主要由HBV和HCV感染引起[7]。故CHB和CHC患者的抗病毒治療十分重要，在治療期間患者不宜自行停藥，否則有增加耐藥及復發的風險[8]。

醫院作為公共場所，特殊時期為避免交叉感染，建議患者盡量減少去醫院就診。本文總結了特殊時期慢性病毒性肝炎及其他慢性病的管理策略，以期慢性病毒性肝炎患者減低被感染風險的同時得到最佳治療。

1 醫療機構的作用

1.1 醫院開具長處方，提升患者的依從性 為減少患者到醫院就診的次數，長處方政策尤為重要[9]。北京市衛生健康委發出通知，北京市的基本醫療參保人員，明確慢性肝病診斷并需要長期用藥的，接診醫師在保障用藥安全的條件下，可以根據病情需要適當增加處方用藥時間，開藥時間可以放寬到3個月，對符合處方管理辦法有關規定的長處方藥品都可以納入醫保報銷范圍。但研究表明，在中國CHB和CHC患者依從性差的現象經常出現，主要原因包括缺乏與疾病狀況相關的健康風險意識和知識、恐懼藥物的副作用、對藥物治療益處信心不足、服用的藥物種類多、缺乏家庭和社會支持、健忘等[10]。為了解決這些問題，醫務工作者應清晰明了的告知患者堅持應用必須使用的藥物的必要性，如抗病毒治療可以降低耐藥風險和增加治愈的可能性；并通過個性化用藥以最大限度地減少生活限制、降低藥物副作用的發生，告知患者出現副作用時的處理策略；必要時可以讓家人或親密的朋友提醒；也可以建議患者使用時鐘或者短信提醒等來處理[8,10]。

1.2 互聯網遠程出診 在信息技術如此發達的今天，“互聯網+醫療”會成為一種既方便患者就醫，又能緩解常規醫療壓力的新型醫療模式。醫院可以創建APP、開通互聯網視頻門診或利用其他互聯網交互平臺，供患者進行線上咨詢[11]。

對于慢性病毒性肝炎患者，一些國家和地區已經建立了比較成熟的互聯網管理模式，為患者、醫院及基層衛生保健機構提供了方便，值得我們借鑒。意大利西西里的丙型肝炎網絡管理模型，包括41個臨床中心和101名從事CHC管理和治療的專科醫生[12]。網絡平臺錄入了患者的疾病信息，可供肝病專家訪問，共享診療策略，并向全科醫生開放，可以提供遠程會診，組織醫療會議，患者也可以直接在網絡平臺上了解自己的診斷過程和治療決定。該模式管理下的患者依從性和抗病毒治療效果明顯提高。澳大利亞開發了一種交互式在線臨床管理工具，稱為“B in IT”計劃[13]。該計劃通過網絡監測CHB患者，對其進行臨床監督，不但方便三級醫院系統性管理病情復雜的患者，同時在三級醫院肝病專家、護士和項目官員遠程監督下，可以實現與初級衛生保健機構共同管理CHB患者。“B in IT”治療方案概述了患者何時需要預約、檢查和開具處方，以及在錯過預約時的召回和提醒系統。該系統還包括“警鈴”觸發器，以供專科醫生審查，方便在患者應轉診回醫院肝病科時通知全科醫生。“B in IT”計劃中患者的依從性已超過85%。上述兩項網絡管理模式的突出特點是醫院和基層衛生保健機構協同管理患者。

1.3 社區衛生服務中心發揮作用 研究[14]證明，初級衛生保健機構如社區衛生服務中心，能夠滿足80%的醫療保健需求。慢性疾病管理模式采用專科醫院與社區衛生服務中心協作是發展方向[15]。許多國家的初級衛生保健在慢性病毒性肝炎的管理中發揮核心作用[12-13]。自2009年以來，中國政府致力于重建初級衛生保健機構，社區衛生服務中心正逐步為常見疾病提供基本的公共衛生服務、診斷、治療、護理和康復等[16]。2018年Wong等[3]對中國西、中、東部180家社區衛生服務中心調查發現大部分能夠提供乙型肝炎和丙型肝炎的檢測。一些社區衛生服務中心雖然可以滿足患者對肝炎治療和護理的高需求，但許多患者對其缺乏信任，導致治療和護理的經驗偏少。在政策、指南和員工培訓等支持下，建立社區衛生服務中心與高級別醫療機構相關聯的模式來確保治療和護理的連續性以及方便兩方醫務人員的經驗交流和學習，中國的初級衛生保健機構可以在診斷、治療和護理數百萬慢性病毒性肝炎患者方面發揮重要作用[3,17]。目前，許多社區衛生服務中心和大醫院之間已實現了雙向轉診及遠程會診[18]。

目前社區衛生服務中心未開設發熱門診，環境相對安全，建議斷藥、需要復查及需要醫療咨詢的患者到就近的社區衛生服務中心就診。對于轄區內的孤寡高齡老人等特殊群體，社區醫院醫務工作者可以電話隨訪[11]。中國慢性病毒性肝炎的初級保健團隊一般由醫生、護士、少量的藥劑師和心理醫生或社會工作者組成[3]。一些慢性肝炎抗病毒治療，如干擾素療法，據報道可引起部分患者焦慮和抑郁[19]，必要時患者可向社區衛生服務中心的心理醫生尋求心理疏導。

1.4 臨床藥師參與指導用藥 研究[20-21]發現，臨床藥劑師協助臨床醫師參與慢性病毒性肝炎患者用藥的管理，可降低藥物不良事件發生率和患者治療成本，提高依從性和總體持續病毒學應答率，使成功完成治療的患者增加。2015年，國務院要求醫院和社區衛生服務中心藥房均應有注冊藥劑師的存在，以監督謹慎使用藥物，到2018年底，大約103萬藥學專業人員通過了國家藥劑師許可證的考試，有418 576人在社區醫院藥房注冊為臨床藥劑師[22]。在目前長處方政策下，臨床藥師對藥學服務顯得更加重要。對患者用藥的具體管理方法可細化為：(1)幫助患者儲存好藥物，跟患者明確交待藥物儲存方法，減少患者對長篇幅藥品說明書的閱讀出現理解偏差[23]，避免因儲存不當導致藥物穩定性下降，雜質上升，副作用增大；(2)幫助多科用藥的患者梳理藥物，給患者做一個清晰明了的藥事服務單；(3)做好溝通，3個月在家的用藥管理，患者需要與藥師緊密溝通[24]，出現疑問時能夠聯系到藥師，社區衛生服務中心藥師可將負責區域內的患者建立用藥檔案，患者出現用藥不適時，能夠第一時間聯系就近社區醫院的藥師，社區醫院藥師同三甲醫院的藥師聯動，類似會診或協助模式來共同管理患者用藥[25]。

1.5 護士參與提升患者自我管理能力 護士可根據循證臨床實踐指南中對CHB和CHC患者自我管理和生活方式的建議，同時結合肝病專科醫生和慢性肝炎護理專家對病毒性肝炎患者在實際工作中的管理經驗，定制對患者具有教育作用的小冊子和相應的表格，分發給患者。讓患者記錄每周的服藥和飲食情況，以及預防疲勞、戒煙、避免飲酒和精神管理等行為。要求復查時將表格帶給臨床醫師或護士查看，強化患者的自我管理能力，對做的好的患者要給予表揚鼓勵，以提升患者的自我效能感[26]。

2 患者自我管理

自我管理對慢性病毒性肝炎患者的病情控制至關重要，患者良好的自我管理可以提高用藥的依從性，減少睡眠障礙或疲勞，減少抑郁，降低經濟成本，提高生活質量；更加理解醫務人員的醫療行為，有利于醫患溝通；減少醫療資源的使用，提升醫療機構生產力，使社會獲益[26]。

2.1 生活方式的自我管理 飲食營養均衡，補充足量的酪蛋白或大豆蛋白，能提高慢性病毒性肝炎患者的生活質量[27]。盡管HCV感染本身可以在肝細胞中誘導胰島素抵抗和葡萄糖耐受不良，但已發現內臟脂肪積聚對于CHC患者的胰島素抵抗發生更為重要[28]。胰島素抵抗和肥胖不但影響干擾素抗HCV的效果，還會增加肝臟纖維化及肝癌發生的概率[29]。Pattullo等[29]發現為期24周飲食及運動的干預措施可降低大部分CHC患者的BMI并逆轉胰島素抵抗。Iwane等[30]研究發現，通過飲食及運動減輕體質量實現的胰島素抵抗改善可以增強CHC患者對聚乙二醇干擾素加利巴韋林的早期抗病毒反應。而且運動已被證明可以改善疲勞和焦慮抑郁等心理癥狀[31]。控制體質量對于CHB患者同樣重要，一項基于韓國人群的隊列研究[32]顯示，在CHB患者中，肥胖組患者較BMI正常組患者肝癌的發病率明顯提高。因此，患者居家期間應適當控制飲食及增加運動量。酒精對CHC患者的影響取決于消耗的量：每日少于30 g對持續病毒學應答沒有影響，而每日大于70 g可能對患者實現持續病毒學應答的能力產生不利影響，故建議CHC患者嚴格控制飲酒量[31]。與CHC相比，飲酒量與CHB在肝病進展中的關系還不十分清楚[33]。HBV感染和大量飲酒均是引起肝病惡化的因素，因此，建議仔細監測CHB患者的酒精使用量，最好不飲酒[34]。煙草中的許多化合物被代謝成肝臟中的致癌物，吸煙與原發性肝癌之間存在因果關系，吸煙與慢性病毒性肝炎的協同作用會進一步增加肝癌的發生風險[35]，建議慢性病毒性肝炎患者戒煙。

2.2 外出做好防護 如果患者必須要來醫院或其他原因必須外出，建議做好防護[1-2]：就醫前電話或網絡了解就診醫院情況和就診流程，做好預約，盡量減少在醫院的逗留時間；外出就醫盡量走路或乘坐私家車，乘坐公共交通工具和在公共場所時需佩戴口罩；就診過程人與人之間的距離盡量保持在一米以上，盡量少觸碰醫院內的設施和物品，接觸公共場所的物品后避免用手接觸口眼鼻，及時洗手；主動監測體溫和異常癥狀，若出現發熱、咽部不適、咳嗽、胸悶、呼吸困難、惡心嘔吐、腹瀉等可疑癥狀時，到就近定點醫療機構的發熱門診及時就診。

3 總結和展望

當前，COVID-19肆虐國內外，中國作為疫情最嚴重的國家之一，政府采取了積極的防控措施來應對疫情，醫務工作者有責任和義務在特殊時期做好本職工作，響應國家號召為控制疫情貢獻力量，同時也要盡量兼顧其他患者的就醫需求。在特殊時期，慢性病毒性肝炎治療存在的問題需要進一步探討。本文歸納了國內外近幾年對于慢性病毒性肝炎及其他慢性病的管理策略，為特殊時期慢性病毒性肝炎患者提供更多的就醫選擇，也為感染科醫生提供更合時宜的治療模式。COVID-19疫情在舉國上下的通力協作下終將平息。在醫患雙方共同努力下，慢性病毒性肝炎患者在特殊時期也會得到妥善的管理。