以上消化道出血為首發(fā)癥狀的原發(fā)性胃淋巴瘤1 例

張雪晴，馬麗莉，馬穎才

(青海省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，青海 西寧)

0 引言

上消化道出血是臨床常見(jiàn)急癥，最常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎以及胃癌，除上述常見(jiàn)病因外，一些少見(jiàn)原因引起的上消化道出血在臨床容易引起漏診、誤診、延誤病情等，同樣不容忽視。我院近期收治一例以上消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)的原發(fā)性胃淋巴瘤患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者馬某某，女性，71 歲，于2018 年8 月以乏力、惡心10 天，嘔血1 次入院，嘔暗紅色血性液500-600mL，伴反酸、燒心，感心慌、胸悶、全身乏力。查體：雙側(cè)瞼結(jié)膜及四肢末梢重度蒼白，劍突下壓痛陽(yáng)性。既往4 年前因“胃潰瘍并出血”內(nèi)科保守治療，1 年前因“急性胃黏膜病變并出血”內(nèi)科保守治療。胃鏡：胃體大彎II 型病變、胃體前壁IIb 型病變、胃體后壁潰瘍型病變(圖1、2)。病理：胃體前壁、胃體大彎側(cè)：黏膜組織顯慢性炎，淋巴組織彌漫性增生，散在少許漿細(xì)胞。免疫組化：AE1/AE3，CD3(T 細(xì)胞+)，CD43(T 細(xì) 胞+)，CD79a(B 細(xì) 胞+)，CD5(T 細(xì) 胞+)，CD23(殘留FDC 網(wǎng)+)，CD38(散 在)Kappa(-)，Lambda(-)，Ki-67index 約10%(圖3、4)，給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、輸血、根除幽門螺桿菌等治療后出院。2019 年3 月患者再次因“嘔血、黑便”就診，再次行胃鏡檢查：胃體后壁I-IIa-IIc+III 病變性質(zhì)待定、慢性萎縮性胃炎C1 伴膽汁反流、糜爛(圖5、6)。病理：(胃體)黏膜組織內(nèi)見(jiàn)大量淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)，符合B 細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤(圖7、8)。 免疫組化：CD20(++)，CD79a(+)，CD23(-)，CyclinD1(-)，CD10(-)，Bcl-6(散在+)，MUM-1(-)，KI-67index 約30%(圖9、10)。自身抗體：ANA-G：1：1000。血常規(guī)、生化、腫瘤指標(biāo)、腹部CT、特二(免疫球蛋白均正常)、碳13 呼氣試驗(yàn)、全身淺表淋巴結(jié)彩超未見(jiàn)異常。明確臨床診斷為原發(fā)性胃淋巴瘤，轉(zhuǎn)往血液風(fēng)濕科進(jìn)行化療。

2 討論

原發(fā)性胃淋巴瘤(Primary gastric lymphoma，PGL)是原發(fā)于胃壁內(nèi)淋巴小結(jié)的惡性腫瘤，沿黏膜下生長(zhǎng)并逐步浸潤(rùn)到胃壁，是最常見(jiàn)的結(jié)外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)，是一種廣泛性疾病，主要包括粘膜相關(guān)淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤以及彌漫性大b 細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma ，DLBCL)。

胃腸道是結(jié)外NHL 受累的最常見(jiàn)部位，其中PGL 在NHL 中的發(fā)病率為4%-20%[1]，且多發(fā)生于胃竇及胃體[2]。由于該病較為罕見(jiàn)，并且臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡下均無(wú)特異性改變，故極易誤診為消化道潰瘍等常見(jiàn)疾病，從而延誤疾病的治療。PGL 多見(jiàn)于50 歲以上的老年患者，男性發(fā)病率為女性2-3 倍[3,4]。MALT 發(fā)生多與幽門螺桿菌(Helicobacter pylori infection HP)感染有關(guān)，而DLBCL 是一種高度惡性胃淋巴瘤，可能與免疫抑制、病毒感染及其他疾病有關(guān)，其主要臨床表現(xiàn)為非特異性腹痛、惡心、納差、體重減輕、消化性潰瘍[5]，容易并發(fā)消化道穿孔[6]，僅有少數(shù)報(bào)道并發(fā)嘔血、黑便等消化道出血癥狀[7,8]。

關(guān)于PGL 診斷主要依賴胃、十二指腸鏡檢查，并在內(nèi)鏡下行活組織學(xué)檢查，其在內(nèi)鏡下表現(xiàn)無(wú)特異性，多表現(xiàn)為潰瘍、彌漫性浸潤(rùn)、息肉樣隆起，可以是單發(fā)，也可能為多部位累及[9,10]，有少數(shù)病例可能內(nèi)鏡下黏膜表現(xiàn)正常，病變浸潤(rùn)于黏膜下層，常規(guī)內(nèi)鏡活檢所取材位置偏淺，容易漏診，但內(nèi)鏡下活檢行病理組織學(xué)檢查是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。胸、腹部CT、MRI 有助于進(jìn)一步評(píng)估PGL，排除全身疾病及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)疾病的分期及治療指導(dǎo)有一定作用。近年來(lái)，超聲內(nèi)鏡(EUS)在PGL 的診斷及治療中收到廣泛重視，EUS 可以評(píng)估病變范圍及侵犯程度，研究顯示[12]，它在檢測(cè)淋巴結(jié)受累及胃壁厚度的細(xì)微變化中敏感性優(yōu)于CT，因此EUS 可以更好的評(píng)估PGL 局部分期，從而預(yù)測(cè)治療反應(yīng)。PGL 病理特征[13]是密集的淋巴樣浸潤(rùn)，侵襲和破壞胃腺，導(dǎo)致淋巴上皮病變，正常胃內(nèi)沒(méi)有淋巴組織，當(dāng)HP 感染時(shí)引起慢性胃炎，從而導(dǎo)致MALT 的發(fā)生，因此MALT 抗HP 治療有效，近年研究發(fā)現(xiàn)[14]，HP 感染在DLBCL 的病理過(guò)程中也起到一定作用。無(wú)論在PGL的初步診斷還是治療檢測(cè)過(guò)程中，免疫組化都起著決定性作用，不僅可以做陽(yáng)性診斷，并可以用來(lái)鑒別淋巴瘤類型[14]，我們報(bào)道此例病例就是通過(guò)免疫組化見(jiàn)黏膜組織內(nèi)見(jiàn)大量淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)C(jī)D20(++)、Bcl-6(散在+)、KI-67index 約30%B，診斷為B 細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤。

PGL 的治療方法主要取決于疾病的組織學(xué)分型與分期，MALT若HP 檢測(cè)為陽(yáng)性，首選根除HP 治療，可使絕大多數(shù)患者得到長(zhǎng)期緩解，化療是DLBCL 的首選治療方案，放療可以降低疾病的復(fù)發(fā)，但不能影響總體生存率，關(guān)于PGL 的手術(shù)治療尚存在爭(zhēng)議，大多因合并幽門梗阻、穿孔、出血等進(jìn)行手術(shù)，研究顯示[15]，MALT與DLBCL 生存期沒(méi)有明顯差異，預(yù)后良好，5 年生存率可達(dá)90%。該病治療后需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，在治療后每3-6 個(gè)月行活檢內(nèi)鏡檢查，以評(píng)估淋巴瘤消退及組織學(xué)是否緩解[16]。

原發(fā)性胃淋巴瘤的表現(xiàn)是非特異性的，且內(nèi)鏡及組織學(xué)檢查容易漏診，導(dǎo)致診斷延遲，我們報(bào)道的該例患者以PGL 少見(jiàn)的臨床表現(xiàn)消化道出血為首發(fā)癥狀，且反復(fù)發(fā)作就診，雖然入院后我們積極行胃鏡檢查，但在第一次的胃鏡及活檢中并沒(méi)能明確診斷，導(dǎo)致患者出院后病情反復(fù)再次就診， 這提示我們當(dāng)臨床出現(xiàn)常見(jiàn)病不能解釋的消化道出血及其他消化道癥狀時(shí)要考慮到PGL 可能，若胃鏡檢查不能明確診斷，應(yīng)考慮反復(fù)、多次活檢，以提高臨床診斷準(zhǔn)確率，避免漏診、延誤患者病情。