1 例卵巢惡性腫瘤患者胸壁植入式靜脈輸液港港座外露護(hù)理體會(huì)

徐然，舒春梅，陳明菊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶)

0 引言

植入式靜脈輸液港(implantable vascular access devices，ports)簡(jiǎn)稱靜脈港，是一種埋置于皮下組織中的植入式、可長(zhǎng)期留置的中心靜脈輸液裝置[1]。但在留置期間存在有導(dǎo)管相關(guān)性血栓、感染、導(dǎo)管脫落破裂甚至斷裂、港座外露、港座翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管夾閉綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。我科于2019 年11 月30 日發(fā)生1 例卵巢惡性腫瘤患者胸壁植入式靜脈輸液港港座外露的病例，通過(guò)對(duì)港座外露的處理并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，得出護(hù)理體會(huì)。

1 病例介紹

患者，女，15 歲，因“下腹脹一周”于2019 年6 月入院，于同年6 月在我院婦科全麻下行剖腹探查術(shù)+經(jīng)腹腫瘤細(xì)胞殲滅術(shù)+右側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)，術(shù)后診斷為右卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤Ⅲc期，術(shù)后需行BEP(博來(lái)霉素+依托泊苷+奈達(dá)鉑)方案化療六次，患者于術(shù)后采用外周靜脈留置針輸注BEP 方案化療一次。術(shù)后第二次化療入住我科化療病房，考慮患者年齡偏小且需長(zhǎng)期化療，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)評(píng)估靜脈后，建議選擇植入式靜脈輸液港進(jìn)行化療，包括上臂式及胸壁式靜脈輸液港，患者及家屬經(jīng)考慮后選擇胸壁植入式靜脈輸液港。置管前患者完善血常規(guī)、凝血功能、胸片等檢查，無(wú)置管禁忌證，在簽署知情同意書后進(jìn)行輸液港安置。于2019 年7 月25 日采用德國(guó)貝朗生產(chǎn)的單腔標(biāo)準(zhǔn)型植入式胸壁式靜脈輸液港，由醫(yī)師和護(hù)士在局部麻醉及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮右頸內(nèi)靜脈植入式靜脈輸液港植管術(shù)。術(shù)中順利，導(dǎo)管置入15cm，皮下隧道6cm，行胸片定位導(dǎo)管尖端位于第六胸椎。使用蝶翼針垂直插入港體內(nèi)，回抽可見(jiàn)暗紅色血液，回抽通暢，預(yù)充式導(dǎo)管脈沖式正壓沖封管。第2 日遵醫(yī)囑給予BEP 方案化療，于化療當(dāng)日出現(xiàn)高熱達(dá)39.4℃，查血常規(guī)、血培養(yǎng)及降鈣素原，結(jié)果回示血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比為77.3%，血培養(yǎng)未見(jiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)，降鈣素原0.08ng/mL，考慮為博來(lái)霉素用藥后不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑予以靜脈輸注哌拉西林舒巴坦鈉Q8H 對(duì)癥治療，并暫停BEP 方案化療。于2019 年7 月27 日體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)予以BEP 方案化療。患者化療期間，輸液港正常使用，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，于11 月4 日化療全部療程結(jié)束，脈沖式正壓沖封管后拔出無(wú)損傷針后出院。患者出院后15 天自感港座部位瘙癢，自行再家中以碘伏進(jìn)行皮膚消毒，并以百多邦外涂后予以紗布覆蓋，涂后自感好轉(zhuǎn)。期間患者未出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，于2019年11 月30 日，患者發(fā)現(xiàn)輸液港座部分暴露于皮膚外(如圖1)。

圖1

經(jīng)測(cè)量約0.1cm ×0.2 cm，港座周圍泛紅，港座向表面突起約0.5cm，患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用碘伏消毒后采用銀離子覆蓋港座，并用3M 敷貼固定。于第二日至我科就診，查看患者港座部位，港座暴露部位較前增大，約為整體港座的五分之一，面積約0.5cm*0.3cm(如圖2)。

圖2

周圍見(jiàn)有少許黃色液體流出，港座表面皮膚較薄，質(zhì)地脆。立即匯報(bào)上級(jí)護(hù)士長(zhǎng)和血管外科置港醫(yī)生，其建議有兩種方式：(1)每日按照PICC 維護(hù)流程進(jìn)行換藥，并用無(wú)菌敷料覆蓋，根據(jù)傷口愈合情況進(jìn)行相應(yīng)處理；(2)重新選擇健康皮膚，將港座移位，進(jìn)行重新港座置入；(3)拔出輸液港，不再保留。患者家屬考慮患者整體化療已療程結(jié)束，采用第二種方式。遂在完善血管B 超無(wú)異常后于2019 年12 月1 日由血管外科置港醫(yī)生在局麻下行輸液港拔出，拔出輸液港導(dǎo)管及港座完整，置港處傷口予以清創(chuàng)縫合，并在一周內(nèi)每日予以傷口換藥。醫(yī)護(hù)人員將拔出后導(dǎo)管患者及破潰皮膚處進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)送檢，皮膚組織及導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果回示：未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。復(fù)查血常規(guī)回示：WBC：3×109/L，HB：92g/L，生化血結(jié)果回示：鈉：127mmol/L，鉀：3.0mmol/L，肝腎功均正常，考慮患者為化療后輕度骨髓抑制及電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑予以對(duì)癥處理，并予以頭孢地尼膠囊口服3-5 天，預(yù)防感染治療。患者在拔管后未出現(xiàn)發(fā)熱、傷口感染等癥狀，術(shù)后一月，患者傷口愈合。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者為卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤Ⅲc 期，此病少見(jiàn)，好發(fā)于青少年，惡性程度呈低中度，因其癥狀早期不明顯且不容易被發(fā)現(xiàn)[3]。患者年齡偏小，分期較晚，其父母心理負(fù)擔(dān)重且家住偏遠(yuǎn)等各種因素導(dǎo)致本人及家屬對(duì)輸液港出現(xiàn)的并發(fā)癥感到焦慮，以及輸液港未治療期間如何繼續(xù)維護(hù)等問(wèn)題存在疑慮。綜合以上多種問(wèn)題，責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)共同與患者及家屬進(jìn)行真誠(chéng)溝通，分析港座發(fā)生暴露的原因，做好解釋安撫工作。與靜脈輸液港手術(shù)醫(yī)生溝通后，分析原因得出結(jié)論是患者處于化療結(jié)束后的觀察期，化療反應(yīng)導(dǎo)致患者食欲下降，自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳且皮下脂肪薄，免疫力下降。若選擇每日進(jìn)行港露處換藥，患者及家屬考慮其家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，不適宜此方法，而若選擇其他健康皮膚進(jìn)行重置輸液港，患者家屬擔(dān)心可能會(huì)再次出現(xiàn)港座暴露的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)患者家屬與血管外科置港醫(yī)生及科護(hù)士長(zhǎng)等溝通交流后，患者家屬?zèng)Q定拔除輸液港。

2.2 港座外露護(hù)理

港外露是指靜脈港座裸露在皮膚外面，造成輸液港外露的主要原因多與輸液港囊袋皮膚張力過(guò)高或者囊袋感染有關(guān)[4]，發(fā)生原因還包括[5]：胸壁輸液港注射座植入部位位于鎖骨下窩的皮下組織內(nèi)，易受牽拉造成移位；囊袋周圍血液循環(huán)變慢，皮膚彈性降低；植入輸液港后出現(xiàn)排異反應(yīng)等原因。一旦發(fā)生港外露，需根據(jù)患者化療療程及港座暴露的程度進(jìn)行處理[4]，若患者化療療程未結(jié)束，根據(jù)港座暴露程度可采取標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程進(jìn)行護(hù)理，也可根據(jù)患者局部皮膚情況，重新選擇囊袋安置注射座。若患者化療療程結(jié)束，而輸液港暴露程度較大者可予以拔除輸液港座。

2.3 港外露的預(yù)防

主管護(hù)士及置港醫(yī)生穿刺前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行植入式靜脈輸液港的禁忌癥，并評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況及局部皮膚情況。在胸壁植入式輸液港與手臂植入式輸液港的選擇[6]上，兩者植入后港座外露的發(fā)生率無(wú)明顯差異，只是在血栓發(fā)生率、血胸、氣胸等并發(fā)癥方面手臂輸液港更低，且在美觀、生活滿意度以及方面手臂輸液港更具優(yōu)勢(shì)。在置港操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免在活動(dòng)度較大的肌肉旁制作囊袋，且需根據(jù)病人皮下組織厚度選擇PORT 型號(hào)，防止注射座過(guò)高導(dǎo)致皮膚張力增高[7]。對(duì)于輕中度營(yíng)養(yǎng)不良者或化療反應(yīng)較重的患者可增加皮下埋置深度，重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者建議采用上臂港。在使用過(guò)程中，還需指導(dǎo)患者選擇合適的衣物、合理的肢體鍛煉以及健康教育[8]。嚴(yán)格執(zhí)行維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及流程，注重患者在置港期間的心理護(hù)理及細(xì)節(jié)護(hù)理[9]，密切觀察港座部位的皮膚情況，若出現(xiàn)異常，需及時(shí)干預(yù)處理。

3 體會(huì)

在婦科惡性腫瘤患者中，卵巢惡性腫瘤復(fù)發(fā)率極高，對(duì)于惡性腫瘤患者的血管保護(hù)尤為重要。植入式靜脈輸液港因其具有攜帶方便、對(duì)日常生活和工作影響極小、保護(hù)個(gè)人隱私，且每月只需維護(hù)一次等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛運(yùn)用于乳腺癌患者。因其價(jià)格昂貴，家屬均對(duì)此導(dǎo)管極為重視。在胸壁式輸液港與手臂式輸液港的選擇上，兩者港座外露的發(fā)生率并無(wú)明顯差異，但導(dǎo)管的使用年限與患者自身的疾病狀況和專業(yè)人員的維護(hù)是密不可分的，在導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)的港外露不僅會(huì)令患者無(wú)法繼續(xù)使用，還會(huì)引起患者家屬的負(fù)面情緒，引發(fā)醫(yī)療糾紛。目前植入式靜脈輸液港在我院婦科惡性腫瘤患者中的應(yīng)用比例也在逐年上升。因此，在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對(duì)靜脈輸液港穿刺及日常維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)生置港醫(yī)生的穿刺技術(shù)，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，共同維護(hù)輸液港，延長(zhǎng)的使用壽命，為婦科惡性腫瘤患者血管的保護(hù)提供更好的保障。