從曾世榮妙用五苓散論小兒急驚風的新式用藥思路

秦鑫鑫

(成都中醫(yī)藥大學2018 級研究生，四川 成都)

0 引言

五苓散作為《傷寒論》經(jīng)方，原書記載其主癥為脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利。許多醫(yī)生只把五苓散理解為淡滲利濕劑，這無形中限制了五苓散的使用范圍。而元代兒科名醫(yī)曾世榮將五苓散靈活應用于小兒危急重癥急驚風的治療，利水瀉心火，“能四時而用之”。急驚風是小兒常見的危急重癥，5%～6%的小兒曾有過一次或多次發(fā)病。相比常用的羚角鉤藤湯，五苓散的使用可謂另辟蹊徑，殊途同歸，可供臨床醫(yī)生參考。下面將主要從病因病機、治療體系、藥物組成三方面進行分析。

1 急驚風

1.1 歷史源流

急驚風是小兒常見的一種危急重癥。自北宋《太平圣惠方》立驚風名，至錢乙將其分為急慢驚風兩種，治療多用金石朱砂等重墜竄烈之品以除其痰熱；閆孝忠對此進行補充，提出了金石類藥的使用局限，確立了定搐治熱、下痰安神的治法；陳文中歸納了急驚風源于熱極生風、外感生風、痰壅作搐，用藥“當去痰涎”[1]……曾世榮繼承前人思想，臨床實際論證，對急驚風有獨到的見解和經(jīng)驗，不僅提出“熱、痰、驚、風”四證[2]，更首創(chuàng)將五苓散用于治療小兒驚風，多獲奇效。

急驚風之邪陷心肝證，常規(guī)選方羚角鉤藤湯出自清代俞根初《通俗傷寒論》，曾世榮首創(chuàng)選方五苓散出自東漢張仲景《傷寒論》。五苓散，臨床多視作淡滲利濕劑，對其能應用于急驚風知之甚少。事實上，經(jīng)方適應證多變，而臨床研究有限，以下擬從對此新式用藥思路進行機理探討，為臨床治療小兒危急重癥急驚風提供新思路。

1.2 病因病機

小兒之體為稚陰稚陽，形氣未充，肌膚薄弱，腠理不密，衛(wèi)外不固，外邪由表入里，從陽化熱，痰熱擾動肝風；或內(nèi)傷飲食，辛辣炙煿，則“郁蒸邪熱”[2]，內(nèi)陷心肝，擾亂神明；加之暴受驚恐，心神不能守舍，痰涎上壅，引動肝風，則發(fā)急驚風[3]。

急驚風病位主歸心、肝二臟。從五行角度來看，傳變和制衡過程就能得到很好的解釋。邪郁生熱，內(nèi)陷厥陰，“心有熱而肝有風”，心為陽中之陽，主火；肝為陰中之陽，主風——風火均屬陽。五行之中木生火，肝生心，風主乎動，火得風則煙焰起，風盛則火盛，即“二陽相鼓，風火相搏”。肝藏魂，心藏神，因熱則神魂易動，故發(fā)驚也。

愚觀曾世榮所言，急驚因小兒乃純陽之體，六氣易從火化，感受諸邪，邪郁生熱，熱極生風，火甚煉痰，風火相煽，引動肝風而成，恰中“熱、痰、驚、風”四大主證。

2 用藥思路

曾世榮不僅提出了急驚風“熱、痰、驚、風”四證，相應的處方用藥思路也頗有創(chuàng)見，以清熱、豁痰、鎮(zhèn)驚、息風為主。每多以五苓散為主方，配伍黃芩、甘草、辰砂、薄荷來治療。

驚風作為古代“兒科四大證”之一，屬于危急重癥，曾世榮以五苓散治療急驚風，在當時沒有羚角鉤藤湯的情況下，仍具備顯著的療效，其中的機理值得探究學習[4]。下為筆者對五苓散在急驚風一病中用藥思路之拙見。

2.1 清熱——導小便而瀉肝火

急驚風的顯著表現(xiàn)之一是熱，即出現(xiàn)高熱，乃由“熱積于心傳于肝”所致，治療當先清熱。

劉元素《河間六書》中提到急驚風的機理為“心火暴甚而制金不能平木”，根據(jù)五行學說，清熱的關鍵在于佐金平木——火克金，土生金，亢則害，承乃制，瀉火、培土可強金、清熱[5]。

“小腸利而心氣通”，五苓散內(nèi)有澤瀉、茯苓、豬苓可利小便，心與小腸為表里，小腸流利，心氣自通，心火得泄。現(xiàn)代研究表明，它們含有四環(huán)三萜類成分，其利尿機制是通過競爭醛固酮受體來抑制腎小管不同部位的重吸收，從而增加排尿量[6]。下焦得通，則熱隨小便而解，心火得瀉，水火既濟。兼配伍辰砂、黃芩、甘草清熱，以增其效。白術補氣健脾、茯苓滲濕健脾，共達培土生金之功。諸藥合用，可清熱、瀉火、培土而奏佐金平木之功。

2.2 豁痰——利水痰而防頑疾

急驚風的顯著表現(xiàn)之二是熱甚煉痰，出現(xiàn)喉間痰鳴，痰火相結，治療需結合豁痰。“脾為生痰之源”，前文已提到，在治療過程中，白術補氣、茯苓滲濕，有助于豁痰清熱，培土生金。現(xiàn)代藥理研究表明，白術和茯苓具有調(diào)節(jié)胃腸功能，健脾利尿，除濕化痰[6]。而金石重墜之品辰砂一味的運用，力量精簡，中病即止，良好地除其痰熱，又不至于耗傷精氣，即“僅去痰即止，蓋腸胃易傷[7]”。

在急驚風平穩(wěn)后的調(diào)理階段，亦需服豁痰藥，防成頑疾，“輕者投半夏丸，重者下水晶丹”[8]。由此，前期豁痰藥的引入能起到既病防變的成效，有益于后期治療。

2.3 鎮(zhèn)驚——除心熱而神自安

急驚風的顯著表現(xiàn)之三是驚，出現(xiàn)神昏，驚厥，治療應注重鎮(zhèn)驚。

曾世榮認為急驚風不可一律用峻藥定驚，“遽然全用金石、腦、麝、蜈、蠶、蛇、蝎大寒搜風等劑投之，耗傷真氣”[2]，小兒為稚陰稚陽之體，氣血未定，易寒易熱，心肝常有余而肺脾腎常不足，故鎮(zhèn)驚用藥需求“柔潤”。

“內(nèi)有茯苓寧心神”，五苓散中茯苓不僅利水而瀉心火，更具備寧心安神之效，現(xiàn)代已有研究表明茯苓拆分組分中的醋酸乙酯組分、石油醚組分即多糖組分具有鎮(zhèn)靜作用[9]。兼加辰砂鎮(zhèn)心安神，藥輕力全，正中小兒生理特點，用之不致“耗傷精氣”。

2.4 息風——抑肝氣而風自止

急驚風的顯著表現(xiàn)之四是風，出現(xiàn)抽搐，治療應注重息風。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“諸暴強直，皆屬于風”，且“心主乎神，獨不受搐，遇有驚則發(fā)熱，熱極生風，故能成搐”。

文獻中記載“木得桂而枯”[10]，指在自然中，樹木一旦種植于桂樹旁便會枯死，其原理值得探討。桂枝“味辛屬金，善平肝木，治肝氣橫恣多怒”，在這里具有平肝熄風之功。具體來說，桂枝因辛熱之性入肝經(jīng)以補肝陽，能入血分而暢血行，能較強地疏導肝氣，從而具有平肝作用；同時，桂枝能平復陰寒上沖之氣，善平肝木之陰邪，與羚角鉤藤湯中藥物的平肝潛陽、鎮(zhèn)肝作用不同。兼加薄荷祛風疏肝，共達熄風之效。

3 方證對比

在小兒危急重癥急驚風的治療上，羚角鉤藤湯和五苓散在治療思路上有一定的相似度，而在具體用藥上卻思維迥異。活用經(jīng)方，要求合理聯(lián)想和大膽假設，其辨證思路應基于臨床癥狀及用藥思路的內(nèi)在聯(lián)系，而不局限于單味藥物的功效。下面將兩方具體用藥思路進行對比分析[11]。

羚角鉤藤湯 五苓散加味清熱 羚角，鉤藤+桑葉， 豬苓，茯苓，澤瀉+黃芩，菊花 辰砂，甘草豁痰 川貝母，鮮竹茹 白術，茯苓+辰砂鎮(zhèn)驚 茯神 茯苓+辰砂息風 羚角，鉤藤+生地，白芍 肉桂+薄荷

由上表可見，羚角鉤藤湯涼肝熄風，增液舒筋，驚風得愈；五苓散利水瀉火，水火既濟，則驚自止。這種新式用藥思路可以為臨床治療提供新的方向，供臨床醫(yī)生參考[12]。

4 結語

驚風一癥，自古以來就是兒科爭論最多的學術問題之一。從醫(yī)學文獻的記載來看，歷代醫(yī)家對驚風的論述甚多，形成了“百家爭鳴、百花齊放”的局面，但是在分清病因、輕重深淺、虛實的前提下，施以不同的治療法則和藥物，也能取得一定的療效。其中元代曾世榮在繼承前人的基礎上，結合自身臨床經(jīng)驗，對小兒急驚風提出了獨到的見解，認為急驚風病變重在心肝，治療上善活用五苓散，亦取得良好的成效。雖然因當時醫(yī)家對于急驚風的認識較為局限，五苓散不如目前主流選方羚角鉤藤湯效專力全，但曾氏勇于打破陳說，活化經(jīng)方，收效甚捷。基于此狀，筆者提煉出曾世榮的治療思想，通過以上闡述，力求不使經(jīng)方式微，為臨床診治急驚風提供新式用藥思路。