經顱多普勒超聲對缺血性卒中患者慢性顱內動脈閉塞的診斷價值分析

陳麗華，謝劍瑩，陸小芳，李麗娟

(番禺中心醫院，廣東 廣州)

0 引言

研究發現約1.5%-3.0%缺血性卒中患者存在慢性顱內動脈閉塞[1]。顱內動脈閉塞可引起頸外動脈一頸內動脈和/或椎動脈-鎖骨下動脈盜血，是引起急性腦梗死的主要因素，且與患者側支循環情況及病情發展密切相關[2]。其主要發生在Willis 環、頸內動脈起始部和大腦中動脈[1]。慢性顱內動脈閉塞常見病因是由動脈粥樣硬化、動脈炎、煙霧病以及心臟附壁血栓脫落等[1]。目前數字減影血管造影(digital subtract angiography， DSA)是診斷顱內動脈閉塞的金標準。但其為有創操作，有一定的風險，且價格昂貴，部分患者無條件使用。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)雖是無創檢查，但對顱內小動脈閉塞的敏感性和特異性均不高，且價格較昂貴，不能頻繁檢測。而血管超聲可以進行實時頭、頸動脈血流動力學改變檢查，操作簡單，無創操作零風險，是頭頸部血管狹窄或閉塞早期篩查的首選輔助檢查項目[3]。本研究回顧性分析在2018 年1 月至2019 年12 月在我院住院經DSA 檢查證實的缺血性卒中合并慢性顱內動脈閉塞患者中，對比分析分別使用TCD 和MRA 檢查存在顱內動脈閉塞患者的檢出率情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性本院進行治療的顱內動脈閉塞患者。入選標準：(1)所有患者診斷均符合腦梗死合并顱內動脈閉塞標準[4]，(2)均在住院期間進行了TCD、MRA 和DSA 檢查。排除標準：(1)TCD 檢查顳窗或枕窗透聲不良者；(2)DSA 檢查、MR 和TCD 檢查時間間隔超過1 月患者；(3)DSA 檢查、MRA 和TCD 檢查結果不齊全患者。

1.2 方法

(1)TCD 檢查：囑患者保持平臥位，并保持安靜狀態。通過經顱多普勒血流分析儀(德國DWLMultiDopX，型號MultiDopX)，探頭設置為2MHz。通過兩側顳窗檢查頸內動脈終末段、大腦中動脈、大腦前動脈和大腦后動脈，通過兩側眼窗檢查患者頸內動脈虹吸段和眼動脈。而后讓患者改為側臥位，檢查患者雙側椎動脈和基底動脈。觀察頻譜形態、血流速度、搏動指數及阻力指數等指標。無血流信號及相鄰動脈血流速度代償性加快被認為是動脈閉塞[5]。

(2)MR 檢查：使用MR(德國西門子1.5T，型號avanto)進行頭部掃描參數如下：層厚 5.0mm、以速度為30cm/s 掃描、翻轉角度20°、重復掃描時間30ms。通過影像學分析患者的動脈血流信號消失則為顱內動脈閉塞。

(3)DSA 檢查：患者知情同意溝通后行DSA 術。取仰臥位，常規鋪巾消毒后暴露患者雙側腹股溝，1%利多卡因局部麻醉后經皮穿刺成功后置入導管鞘，肝素30mg 靜脈注射，應用單彎導管對患者的主動脈弓及弓上大血管行造影檢查。使用數字減影造影機從正位、斜位及側位分別顯示患者的全腦血管。血流信號消失則為顱內動脈閉塞。

1.3 觀察指標

分析分別使用TCD 和MRA 的檢查結果以及與DSA 檢查結果相比較的準確率。觀察與DSA 相比，分別使用TCD 及MRA 進行檢查的敏感性、特異性。

1.4 統計學分析

應用SPSS 24.0 進行數據分析，計數資料使用例數和百分比描述，組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t 檢驗，P＜0.05 被認為有顯著性差異。

2 結果

30 例患者經血管造影檢查證實存在顱內動脈閉塞。共檢測330 支血管，閉塞32 支(9.7%)。其中單側30 支(9.1%)，雙側2支(0.6%)。分析分別使用TCD 和MRA 的檢查結果以及與DSA檢查結果相比較的準確率。觀察與DSA 相比，分別使用TCD 及MRA 檢查出顱內動脈閉塞的敏感性、特異性。TCD 及MRA 對比DSA 的準確率差異有顯著性(P＜0.05)；TCD 與MRA 對比準確率分別為84.4%和81.3%，無顯著性差異(P＜0.05)。TCD 檢測的敏感性為96.3%，特異性為97.2%，MRA 檢測的敏感性為97.5%，特異性為96.7%，TCD 與MRA 相比敏感性與特異性均無顯著性差異。結果見表1。

表1 TCD 與MRA 檢測顱內動脈閉塞結果比較分析

3 討論

顱內動脈閉塞是缺血性卒中發生的主要原因之一。目前研究認為閉塞時間大于 4 周及以上的稱為慢性顱內動脈閉塞[6]。合并輕型缺血性卒中或者短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)患者的年復發風險為5%～6%[7]，如同時存在血流動力學改變，則卒中發生的風險更高[8-9]。目前對于無癥狀的慢性顱內動脈狹窄患者缺乏流行病學數據。一項主動脈弓上血管無創性檢查研究發現：1433 例存在腦血管病危險因素、頸動脈雜音并出現神經癥狀患者中41 例存在慢性顱內動脈閉塞。其中雙側慢性顱內動脈閉塞占0.28%[10]。CICAO 最常見的病因是動脈粥樣硬化，其它是較常見的病因是頸動脈夾層[12]，少見病因包括Moyamoya綜合征、腦動脈瘤、惡性腫瘤、巨細胞動脈炎、外傷、放射和頸動脈手術等[13]。

血管檢查主要有DSA、MRA、CT 血管造影(CTangiography，CTA)、超聲。DSA 是診斷顱內動脈閉塞的金標準，但其屬于有創有風險操作，而且價格費用高，臨床應用受到一定限制。頭頸部MRA 準確率不高，檢查所需時間長，同時需要靜脈注射對比劑，部分患者對比劑過敏，臨床應用也受到一定的限制。而超聲能夠實時監測血流動力學改變及血管狹窄情況，對于判斷管壁結構的完整性以及管腔內容物的性質方面有一定的優勢。此操作為無創操作，并具有經濟、操作簡單等優點，臨床應用廣泛，是頭頸部血管狹窄或閉塞早期篩查的首選輔助檢查項目[3]。TCD 通過超聲多普勒效應檢測顱內動脈的血流動力學和相關參數，可以在顱內血管發生形態學變化前檢測到病變血管的血流動力學參數如外周阻力及血流速度的變化[13]。顱內動脈閉塞會導致閉塞遠段動脈壓力降低，進而使遠端血流速度明顯減慢。這是顱內動脈閉塞患者的TCD成像顯像特征。但TCD 的準確程度也受檢查人員技術、熟練程度以及患者血管情況等方面的影響。

本研究分別使用TCD 和MRA 的檢查結果以及與DSA 檢查結果相比較的準確率。觀察與DSA 相比，分別使用TCD 及MRA進行檢查的敏感性、特異性。結果提示TCD 與MRA 在敏感性、特異性方面差異無統計學意義(P＞0.05)。但在準確率方面，我們的結果提示TCD 與MRA 相比雖然無統計學差異，但結果有一定的趨勢，可能與本研究樣本量相對偏少有關，需要更大樣本量的前瞻性研究進一步證實。

綜上所述，TCD 和MRA 對缺血性卒中合并顱內動脈閉塞都具有一定的診斷價值， TCD 更加簡潔經濟，診斷正確率較高，在缺血性卒中合并顱內動脈閉塞中值得推廣應用。