耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床觀察

禹云芝

(云南省開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，云南 開遠(yuǎn))

0 引言

鼓膜又稱耳膜，位于外耳道和中耳鼓室之間，阻擋異物、細(xì)菌等進(jìn)入中耳，使傳入外耳的聲波增益。直接及間接外力作用、炎癥刺激可導(dǎo)致鼓膜穿孔，臨床上多見于化膿性中耳炎所致。鼓膜持續(xù)性穿孔易導(dǎo)致中耳腔感染以及影響患者聽力，需要及時(shí)治療[1]。本研究旨在探討耳內(nèi)鏡下運(yùn)用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體行鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2018 年10 月至2019 年10 月行耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體鼓膜修補(bǔ)術(shù)的37 例。男14 例，女23 例，平均(37.81±13.13)歲，穿孔直徑(5.01±1.60)mm，所有患者術(shù)前均行耳內(nèi)鏡、純音測聽、顳骨CT 檢查。以500、1000、2000 和4000Hz 的均值作為平均純音聽閾。氣骨導(dǎo)差為同期言語頻率氣導(dǎo)閾值減去骨導(dǎo)閾值。術(shù)后疼痛情況采用VAS 評分，分值為0～10 分，0 分為無疼痛，10 分為劇烈疼痛。

納入標(biāo)準(zhǔn)：鼓膜緊張部穿孔，干耳3 個(gè)月以上；鼓室黏膜色澤正常，無鱗狀上皮化生及隱匿膽脂瘤者；聽力檢查示聽骨鏈及兩窗功能正常者；咽鼓管功能良好：顳骨CT 掃描示鼓竇、乳突氣房正常；單耳發(fā)??；初次手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：行聽骨鏈重建者；咽鼓管口水腫、阻塞者；急性上呼吸道感染或有較嚴(yán)重的鼻、鼻竇慢性炎癥者；患較嚴(yán)重的全身性疾病者。

1.2 方法

所有患者均采用全麻，于術(shù)側(cè)耳屏游離緣內(nèi)側(cè)約1.0mm 處弧形切開皮膚及皮下組織，根據(jù)穿孔大小及形狀制作帶有一側(cè)軟骨膜的軟骨一軟骨膜復(fù)合體，軟骨膜比軟骨寬出約2-4mm。

單純內(nèi)植法17 例：去除穿孔邊緣的上皮組織，搔刮穿孔邊緣內(nèi)側(cè)面，仔細(xì)清除錘骨柄上的鱗狀上皮，地塞米松沖洗中耳腔，鼓室內(nèi)置入適量明膠海綿，內(nèi)植法植入軟骨一軟骨膜復(fù)合體，與殘留鼓膜重疊為2mm，外置明膠海綿加以固定，再用金霉素紗條填塞外耳道。

全翻內(nèi)植法20 例：鼓膜穿孔緣制備新鮮移植床，在距離鼓環(huán)約5～10mm(根據(jù)穿孔大小)自外耳道后壁皮膚12 點(diǎn)鐘至6 點(diǎn)鐘方向環(huán)形切開，分離外耳道皮膚- 鼓膜瓣，地塞米松沖洗中耳腔，鼓室內(nèi)置入適量明膠海綿，植入軟骨一軟骨膜復(fù)合體，復(fù)位鼓膜，不留縫隙，外置明膠海綿加以固定，再用金霉素紗條填塞外耳道。

外耳加壓包扎，術(shù)后常規(guī)給予1 周抗生素預(yù)防感染，術(shù)后7d拆線，術(shù)后2 周拆除耳道內(nèi)填塞。所有患者術(shù)后隨訪3 個(gè)月，復(fù)查耳內(nèi)鏡并記錄鼓膜情況，同時(shí)行純音聽閾測定。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛VAS 分，術(shù)后隨訪3 個(gè)月的鼓膜愈合情況及平均氣導(dǎo)聽閥、平均氣骨導(dǎo)差的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)手術(shù)治療后的患者，術(shù)后3 個(gè)月的平均氣導(dǎo)聽閾較術(shù)前明顯改善、平均氣骨導(dǎo)差較術(shù)前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 術(shù)前和術(shù)后患者平均聽閾、氣骨導(dǎo)差變化表(dBHL)

2.2 鼓膜愈合情況，患者的手術(shù)均一次順利完成，隨訪3 個(gè)月鼓膜愈合率為89.2%(33/37)，失敗的患者失1 例是因?yàn)樾g(shù)后劇烈咳嗽發(fā)生移植物移位，3 例是因?yàn)樾g(shù)后急性上呼吸道感染擤鼻后發(fā)生移植物移位。

2.3 患者的手術(shù)時(shí)間為(60.03±15.99) min，術(shù)中出血量(8.54±4.5)mL，術(shù)后VAS 評分為(3.70±1.78)分。

3 討論

鼓膜穿孔是耳鼻喉科常見疾病，可導(dǎo)致中耳腔感染，影響患者聽力，趙清俠等提出鼓膜穿孔的大小及位置對聽力的影響存在差異，位于緊張部的影響大于松弛部[2]。鼓膜修補(bǔ)術(shù)已被證實(shí)是治療鼓膜穿孔的有效方案。近年來，隨著高清耳內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，耳內(nèi)鏡專用顯微器械的發(fā)展，耳內(nèi)鏡手術(shù)理論的完善，耳內(nèi)鏡手術(shù)迅猛發(fā)展，得到了越來越廣泛的應(yīng)用。鄭剛運(yùn)用Meta 分析得出臨床證據(jù)顯示耳內(nèi)鏡下與傳統(tǒng)顯微鏡下行鼓膜修補(bǔ)術(shù)療效相當(dāng)[3]。耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)依然是個(gè)熱門話題，圍繞在鼓膜修補(bǔ)的手術(shù)方式及修補(bǔ)材料選擇上的研究也在不斷突破創(chuàng)新。手術(shù)方式多樣，包括內(nèi)植法、外植法、夾層法等，每種手術(shù)方式都各有其優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者需全面、系統(tǒng)化掌握，合理選用[4]。同樣受到耳科學(xué)者們熱議的還有各種各樣鼓膜修補(bǔ)材料的使用。最經(jīng)典的鼓膜修補(bǔ)移植材料是顳肌筋膜。但是鼓膜修補(bǔ)的目的不但要建立近似正常鼓膜的生理傳音功能，封閉鼓室防止中耳反復(fù)感染，還要求其有足夠的抗張力性，在外界大氣壓的變化及咽鼓管咽口功能異常時(shí)，避免鼓膜內(nèi)陷和粘連。耳科學(xué)者們一直在努力探索尋求一種近似鼓膜生理特性的移植材料。耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體不僅來源于自身組織，無免疫排斥反應(yīng)，有利于血管爬行，使移植物易于成活；同時(shí)還具有軟骨和軟骨膜特性，良好的彈性、可塑性抵抗中耳負(fù)壓的同時(shí)還能更好的支撐、固定作用，防止移植物移位，天然的弧形更符合鼓膜的解剖形態(tài)。軟骨膜血管豐富，具有較強(qiáng)的抗感染能力，也使得移植物成活率高[5-7]。因此也越來越多得被應(yīng)用到臨床。本次研究進(jìn)一步證明在耳內(nèi)鏡下行耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體修補(bǔ)鼓膜安全可靠，可明顯改善患者的聽力，和提高患者鼓膜的愈合率。

耳內(nèi)鏡下手術(shù)具有直觀、清晰、多角度觀察、微創(chuàng)及操作簡便，不受患者體位影響等優(yōu)勢，國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于臨床中。缺點(diǎn)主要體現(xiàn)在單手操作、鏡頭易污，影像沒有立體感等，仍需要不斷的探索研究。本次研究表明耳內(nèi)鏡下手術(shù)避免了耳后切口，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血量少的特點(diǎn)。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體鼓膜修補(bǔ)術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方法，可明顯改善患者的聽力，提高患者鼓膜的愈合率。