急性椎基底動(dòng)脈閉塞側(cè)支循環(huán)評估及治療進(jìn)展

王麗娜，朱良付

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院高級卒中中心，河南 鄭州)

0 引言

急性椎基底動(dòng)脈閉塞(acutevertebral basilar artery occlusion，AVBAO)約占所有大血管閉塞性卒中的5%[1]，盡管少見，但患者臨床癥狀重，積極治療后的良好預(yù)后率僅有20%。隨著幾項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果的公布，前循環(huán)大血管閉塞已有明確的證據(jù)證實(shí)聯(lián)合溶栓治療或單獨(dú)血管內(nèi)再通治療具有高的血管再通率、相對較低的癥狀性出血及良好的預(yù)后等優(yōu)越性。但對于ABAO 的治療僅限于臨床觀察研究及一些小規(guī)模的病例報(bào)道，最新的RCT證據(jù)也未證實(shí)AVBAO 患者EVT 聯(lián)合藥物治療優(yōu)于單純藥物治療[2]，既往經(jīng)驗(yàn)表明后循環(huán)較前循環(huán)卒中血管內(nèi)再通的良好預(yù)后率低[3]。造成前后循環(huán)良好預(yù)后率差別的原因有很多，如后循環(huán)卒中臨床早期診斷困難，易錯(cuò)過挽救缺血腦組織的最佳時(shí)機(jī)，除此之外，前后循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)、側(cè)枝循環(huán)情況及發(fā)病機(jī)制也有不同。到目前為止，已報(bào)道的預(yù)測AVBAO 患者EVT 結(jié)局的預(yù)后因素有限，其中側(cè)支循環(huán)在AVBAO 的EVT 研究中多數(shù)被提及[4-6]。本研究對有關(guān)AVBAO 側(cè)支循環(huán)評估的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧并對近來已發(fā)表的EVT 情況進(jìn)行綜述。

1 側(cè)支循環(huán)

1.1 ASITN/SIN 評分

2003 年美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)基于DSA 檢查提出ASITN/SIN 側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)[7]。具體：0 級：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1 級：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2 級：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域；3 級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4 級：通過逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整個(gè)缺血區(qū)域。0～1 級為側(cè)支循環(huán)較差，2 級為側(cè)支循環(huán)中等，3～4 級為側(cè)支循環(huán)較好。應(yīng)用ASITN/SIN 側(cè)支循環(huán)分級系統(tǒng)對前循環(huán)MCA 近端閉塞的患者進(jìn)行評估，ASITN/SIN 側(cè)支循環(huán)分級0～1 級、2 級和3～4 級對應(yīng)的血管再通率分別是21%、48%和77%，對應(yīng)病灶體積小于1/3 大腦中動(dòng)脈分布區(qū)的比例分別32%、48%、69%；對應(yīng)的較好臨床結(jié)局分別為11%、35%、49%，即側(cè)支循環(huán)狀態(tài)越好，血管再通率越高，梗死灶越小，臨床結(jié)局越好。目前該評估系統(tǒng)在臨床應(yīng)用最廣泛，但多針對前循環(huán)。在后循環(huán)側(cè)支的評估效力需進(jìn)一步研究。

1.2 PCVS 評分

2016 年初Valerio Da Ros 等[8]提出了基于CTA 的后循環(huán)CTA 血管評分系統(tǒng)(posterior circulation computed tomography angiography vascular score，PCVS)，該評分系統(tǒng)考慮到閉塞部位遠(yuǎn)端可能存在代償血流，為能夠更好的評估VBAO 實(shí)際血栓負(fù)荷情況，進(jìn)一步預(yù)測血栓負(fù)荷在機(jī)械取栓治療中的影響，該評分將椎基底系統(tǒng)劃分為6 個(gè)節(jié)段：V4、BA(下段、中段、上段)、雙側(cè)PCA。哪個(gè)節(jié)段有血栓計(jì)1 分，分?jǐn)?shù)越高血栓負(fù)荷越大，臨床預(yù)后可能越差。該研究僅納入了15 例急性BAO 患者，發(fā)現(xiàn)較低的pc-CTA評分與患者良好預(yù)后相關(guān)。由于研究樣本量少，目前仍缺乏廣泛的臨床驗(yàn)證。

1.3 PC-CS 評分

2016 年van der Hoeven 等[9]提出基于CTA 的半定量分級系統(tǒng)即后循環(huán)側(cè)枝評分(the posterior circulation collateral score，PC-CS)。評分基于VBA 側(cè)枝的殘余通暢度以及PCoA 的存在和直徑的大小所反映的潛在側(cè)支通路，建立10 分分級評分：未閉塞的PICA、AICA 和SCA 各分配1 分，直徑小于同側(cè)PCA 的PCoA分配1 分，以及直徑等于或大于同側(cè)P1 段的每個(gè)PCoA 分配2 分。分?jǐn)?shù)越高代表側(cè)枝代償越好。有研究認(rèn)為PC-CS 可能預(yù)測預(yù)后，但無法預(yù)測AVBAO 閉塞嚴(yán)重程度[5]。除此PC-CS 在研究者間的信度等級為中等，且缺乏廣泛驗(yàn)證，未來尚需更多的研究。

1.4 BATMAN 評分

2017 年Fana Alemseged 等[5]提出了基于CTA 的BATMAN評分，評估血栓負(fù)荷及側(cè)支代償情況。該評分也將VBA 系統(tǒng)分為6 個(gè)節(jié)段：V4 段(1 個(gè)節(jié)段)、雙側(cè)PCA(2 個(gè)節(jié)段)、BA 上、中、下段(3個(gè)節(jié)段)。這些節(jié)段分別分配1 分，PCoA 分配2 分，共計(jì)10 分。研究納入124 例患者，分為衍生隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列，最終發(fā)現(xiàn)調(diào)整年齡和基線NIHSS 評分后BATMAN＜7 分與早期神經(jīng)功能惡化及不良預(yù)后相關(guān)，ROC 工作曲線分析顯示BATMAN 評分比PC-CS 預(yù)測 精 準(zhǔn) 度 更 高(AROC，0.8，95%CI，0.7-0.9 vs 0.63；95%CI，0.5-0.7；P=0.04)，但在PCoA 缺失的預(yù)測上與PC-CTA 評分相似。除此之外，Logistic 回歸分析BATMAN 評分優(yōu)于其他Logistic 回歸模型(BIC=132 對PC-CS BIC=154，PComs BIC=159，PC-CTA BIC=158)。

但BATMAN 評分與血管成功再通率無明確相關(guān)。在側(cè)支循環(huán)不良和血栓負(fù)荷延長的患者中，盡管成功再通，但仍有76%的患者發(fā)生嚴(yán)重殘疾或死亡。因此，BATMAN 評分可能是識別不太可能從再灌注治療中獲益的患者的有用工具。

2 相關(guān)EVT 研究

BASICS 研究[10]：(Basilar Artery International Cooperation Study，BASIC，gov：NCT01717755)BA 國際合作研究，為前瞻性、觀察性登記研究，目的是比較不同治療策略與BAO 的預(yù)后關(guān)系。研究按照治療方式不同分為三組——①抗血小板或抗凝/AT 組(n=183)；②靜脈溶栓/IVT 組(n=121)；③EVT(包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓、取栓、支架植入)/IAT 組(n=288)。主要結(jié)局為1 月時(shí)的不良臨床預(yù)后(mRS 4-6)比例。在納入分析的592 例BAO 數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)BAO 不良預(yù)后比例高達(dá)68%，并且3 組治療方案臨床預(yù)后無差異，即任一治療措施都沒有顯著性優(yōu)勢。但對于嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的患者，僅采用抗栓治療的預(yù)后明顯差于IV 或者IA 治療組。BASICS 試驗(yàn)III 期隨機(jī)對照研究[11]，將患者隨機(jī)分為兩組，一組接受IAT 治療，另一組藥物治療(含IVT)，來驗(yàn)證IAT 的治療價(jià)值。試驗(yàn)要求IVT 在BAO 發(fā)病后4.5 小時(shí)內(nèi)開始，IAT 必須在6 小時(shí)內(nèi)開始。終點(diǎn)指標(biāo)為90 天mRS 預(yù)后良好(0-3 分)。該試驗(yàn)?zāi)壳斑€在招募中，總體緩慢招募速度，盡管進(jìn)行了多項(xiàng)中期分析，但BASIC 尚未得出結(jié)論。

BEST 研 究[2,12]：(Acute Basilar Artery Occlusion：Endovascular Interventions vs Standard Medical Treatment，BEST，gov：NCT02441556)中國急性BA 閉塞性卒中血管再通多中心研究，由南京總醫(yī)院牽頭的多中心前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)。主要比較發(fā)病8 小時(shí)內(nèi)BAO采用多模式橋接治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與單純標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的療效及安全性。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床癥狀或影像檢查初步判斷為后循環(huán)缺血性卒中；(2)CTA/MRA/DSA 證實(shí)BA 閉塞；(3)年齡18周歲及以上；(4)從發(fā)病到隨機(jī)化時(shí)間在8 小時(shí)內(nèi)。患者隨機(jī)分配(1：1)為接受EVT 加標(biāo)準(zhǔn)藥物治療(試驗(yàn)組)或單純標(biāo)準(zhǔn)藥物治療(對照組)。該研究因試驗(yàn)組和對照組交叉比率過高而提前終止。最終納入分析131 名患者，試驗(yàn)組66 名，對照組65 名。良好預(yù)后率(90 天mRS ≤3 分)兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；試驗(yàn)組癥狀性顱內(nèi)出血率較高，但兩組間90 天的死亡率相似，分別為33%和38%。BEST 研究中64 例(83%)行支架取栓術(shù)，4 例(5%)單純動(dòng)脈溶栓治療，3 例(4%)單純血管成形術(shù)，20 例(26%)植入了支架。研究中ICAD 的比例占52.7%(69/131)，在試驗(yàn)組內(nèi)該比例更高56%(37/66)。但研究未對ICAD 的開通策略及相關(guān)預(yù)后進(jìn)行分析。此外，BEST 研究者還觀察到V4 閉塞單獨(dú)接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療比接受介入治療效果更好，BAO 患者接受介入治療比單獨(dú)使用標(biāo)準(zhǔn)藥物治療效果更好，提示治療策略可因閉塞部位有不同選擇，但因試驗(yàn)提前終止，樣本量少，未來需要進(jìn)一步研究。

表1 有關(guān)ICAD 性AVBAO 的EVT 研究

BAOCHE 研究：(The Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular Trial，BAOCHE ，NCT02737189)中國BA 閉塞血管內(nèi)治療試驗(yàn)，是由宣武醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)牽頭的多中心、前瞻性、隨機(jī)化臨床研究，評價(jià)應(yīng)用Solitaire 支架行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療對發(fā)病6-24h 的急性BA 閉塞患者的安全性及有效性，計(jì)劃總樣本量為318 名，目前正在入組中。

ENDOSTROKE 多 中 心 登 記 研 究[13]：(2011-2013)，旨 在 評 估BAO 患者進(jìn)行EVT 的結(jié)局和影響血管再通的相關(guān)因素，共連續(xù)入組148 例行EVT 的BAO 患者(59%為橋接治療)，其中6h 內(nèi)接受機(jī)械取栓治療的比例為60%，主要應(yīng)用Solitaire、Trevo 等新型取栓裝置，90 天mRS=0-2(34%)、mTICI2b/3(79%)為主要結(jié)局指標(biāo)，并得出血管再通的獨(dú)立預(yù)測因素包括更好的側(cè)支循環(huán)和使用支架取栓，但血管再通不能預(yù)測臨床結(jié)局。

BASILAR 研究[14]：(Multicenter study of endovascular treatment for acute ischemic stroke due to basilar artery occlusion，BASILAR，ChiCTR1800014759)是由陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院牽頭的全國性多中心前瞻性登記的隊(duì)列研究，記錄了2014 年1 月至2019 年5 月期間在中國15 個(gè)省的47 個(gè)高級卒中中心連續(xù)登記的1254例急性BAO 患者。最終829 例納入分析，接受單純標(biāo)準(zhǔn)藥物治療(standard medical treatment，SMT)182 例，SMT 加EVT647 例。在單純SMT 治療的患者中，47 例(25.8%)接受了IVT 治療(其中27 例接受rt-PA 治療，20 例接受尿激酶治療)。EVT 組119例(18.4%)同時(shí)接受IVT 治療(rt-PA 95 例，尿激酶23 例，溶栓類型遺漏1 例)。

結(jié)果顯示，EVT 組癥狀性腦出血率較SMT 增加(7.1% vs 0.5%)，但EVT 組90 天良好預(yù)后率(mRS0-3 分)更高(OR，4.70[95% CI，2.53-8.75]；P＜.001)，90 天死亡率低(OR，2.93 [95%CI，1.95-4.40]；P＜.001)。研究中ICAD 的比例達(dá)65%(539/829)，但也為單獨(dú)進(jìn)行ICAD 組內(nèi)分析。

除了上述研究外，余關(guān)于AVBAO 的研究多為小樣本回顧性研究。另外，引起后循環(huán)閉塞或狹窄的最常見原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化(Intracranial atherosclerotic disease，ICAD)。我們觀察到最近有一些關(guān)于ICAD 性AVBAO 患者EVT 的單中心回顧研究。在此將近來涉及ICAD-AVBAO 的研究簡單列表學(xué)習(xí)(表1)。

3 總結(jié)與展望

AVBAO 的臨床癥狀重，表現(xiàn)形式多樣，致死、致殘率高，尤其是ICAD 性AVBAO，快速診斷盡早開通閉塞血管可能是提高其生存率的有效方法。到目前為止預(yù)測急性AVBAO 患者EVT 結(jié)局的預(yù)后因素有限，研究AVBAO 側(cè)支循環(huán)及影響血管內(nèi)開通預(yù)后的因素可能對于未來開通策略的選擇及改善預(yù)后提供新思路、新方法。