我院腎康注射液使用情況分析

孫家艷，石 娜，朱 華，陸康生，談定玉

(1 江蘇省蘇北人民醫院，揚州 225001；2 揚州大學臨床醫學院，揚州 225001)

腎康注射液由大黃、丹參、紅花、黃芪組成，具有降逆泄濁、益氣活血、通腑利濕的功效。臨床主要用于慢性腎衰竭、慢性腎臟病、急性腎損傷、高血壓腎病、糖尿病腎病的治療[1-4]。隨著臨床應用的增加，過敏、胸痛、血小板減少、頭痛、頭暈等藥品相關不良反應也有報道[5]。為了解我院腎康注射液的臨床應用情況，筆者選取本院2018年1月～12月使用過腎康注射液的病例，運用統計方法對其應用合理性進行分析，剖析不合理因素，以制定必要的措施，規范該藥的使用，保證臨床用藥的安全與療效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院2018年1月1日～12月31日期間使用腎康注射液(西安世紀盛康藥業有限公司，國藥準字Z20040110，規格：20 ml/支)的581例病例。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法，選取患者年齡、性別、診斷、藥品單次用藥劑量、給藥頻次、給藥途徑、用藥天數、溶媒、濃度、聯合用藥品種等為指標，按照已設計的表格錄入相關信息，建立研究數據庫。

1.3 評價標準

以藥品說明書、《中成藥臨床應用指導原則》《中藥注射劑臨床使用基本原則》《醫院處方點評管理規范(試行)》等為依據，從適應證、用法用量、溶媒、濃度、聯合用藥等多方面進行用藥合理性評價。

2 結果

2.1 患者一般情況

使用腎康注射液的581例病例中，男性361例，占62.13%，女性220例，占37.87%；患者平均年齡為58.94歲，21～40歲患者61例，41～60歲患者244例，61～80歲患者243例，81歲及以上患者33例，占比分別為10.50%、42.00%、41.82%、5.68%。患者主要分布在腎臟內科。具體情況見表1。

表1 使用腎康注射液患者性別年齡分布 例

2.2 患者診斷情況

因我院是三級甲等綜合性醫院，臨床診斷以西醫診斷為主，581例病例都為西醫診斷，無中醫診斷。其中，269例病例診斷含慢性腎衰竭，270例診斷含慢性腎臟病，42例主要診斷有急性腎損傷、腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、高血壓腎病等。

2.3 用法用量

2.3.1單次用藥劑量、給藥頻次、給藥途徑

腎康注射液說明書中規定的給藥途徑為靜脈滴注，給藥頻次為一日一次，單次用藥劑量為60～100 ml。581例病例給藥途徑都為靜脈滴注，給藥頻次都為一日一次，單次用藥劑量60 ml者8例，80 ml者4例，569例為100 ml。

2.3.2用藥天數

管世銘往往以組詩的形式描寫戰爭，而以反映大小金川戰役的組詩為代表。大小金川之戰是乾隆在位期間平定大型叛亂的最為出名的一場戰爭，據《清實錄》記載，乾隆三十八年（1773年），阿桂被任命為金川戰役的主帥[4]600。管世銘創作了詩題為《平定小金川鐃歌十八曲》的組詩，詩題后有一“代”字，說明這組詩是代主帥阿桂所作。該組詩以叛亂發生、平叛之戰、戰后封賞為序，詳細描述了小金川之戰始末。該組詩首先點明了叛亂者的叛逆之舉，譴責了他們無端發動戰爭的行為。組詩之二《薄伐》的詩序交代，小金川本是清朝九司之一，土司僧格桑侵并了沃日，清廷下旨申斥，僧格桑抗旨不遵，清政府因此出兵平叛。詩云：

腎康注射液說明書中規定療程為4周。581例病例用藥天數最短為1天，有61例；用藥天數最長為25天，有1例，平均用藥天數為6.3天；中位用藥天數為6天。具體分布情況見圖1。

圖1 患者使用腎康注射液用藥天數

2.4 溶媒

581份病例所用溶媒都與說明書相符，分別是0.9%氯化鈉注射液484例、5%葡萄糖注射液70例、10%葡萄糖注射液27例。具體見表2。

表2 患者使用腎康注射液的溶媒情況

2.5 濃度

腎康注射液說明書規定與溶媒的比例范圍有 1∶3、1∶1～1∶2和1∶2～1∶3。581份病例使用腎康注射液與溶媒具體比例見表3。

2.6 聯合用藥

2.6.1聯合用藥數量

581例病例都為聯合用藥，聯用品種數共185種，其中中成藥39種，西藥146種。最多聯合用藥19種，最少1種。平均聯合用藥6種，平均聯合使用中成藥1.6種，西藥4.2種。具體見圖2。

表3 患者使用腎康注射液與溶媒品種及配比情況

NS：0.9%氯化鈉注射液；GS：葡萄糖注射液

圖2 腎康注射液聯合用藥數量分布

2.6.2聯合用藥種類

西藥聯合用藥中，聯合用藥例次較多的藥品種類有抗高血壓藥、酸堿平衡調節藥、抗貧血藥、利尿藥、糖尿病治療藥物等，具體見表4。聯合用藥西藥品種較多的有硝苯地平、碳酸氫鈉、重組人促紅素、氨氯地平、復方α-酮酸片等，具體見表5。

表4 腎康注射液聯用頻次排序前10位的西藥種類

表5 腎康注射液聯用頻次排序前10位的西藥品種

表6 腎康注射液聯用排序前4位的中成藥種類

表7 腎康注射液聯用排序前5位的中成藥品種

2.7 不良反應/事件監測

2018年無腎康注射液不良反應/事件報告病例。

3 討論

3.1 主要用藥人群和科室合理性分析

表1結果顯示，40～80歲中老年患者為使用腎康注射液的主要人群，共占83.82%，這與適應證的高發人群年齡段一致[6]，也與相關文獻報道一致[7]。使用科室主要為腎臟內科基本合理。

3.2 主要適應證合理性分析

腎康注射液說明書中明確的適應證為慢性腎功能衰竭屬濕濁血瘀證。本次調查的581例病例中，慢性腎功能衰竭269例，312例病例為慢性腎臟病、急性腎損傷、腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、高血壓腎病、骨髓瘤腎病、梗阻性腎病、腎功能不全。有文獻報道顯示，腎康注射液治療慢性腎臟病可改善實驗室指標，提高治療有效率[2,8]；治療冠狀動脈搭橋術后早期急性腎損傷、膿毒癥致急性腎損傷、老年急性損傷可改善腎功能[9-10]；對狼瘡性腎炎效果顯著[11]；輔助治療慢性腎小球腎炎、腎小球腎炎伴急性間質性腎炎療效確切[12-13]。但是，文獻研究量較少，相關方法學質量不高，納入研究樣本量較少。本次研究的581例病例無一例進行過中醫辨證論治，相關研究文獻大部分也缺少中醫辨證。中藥注射液的臨床應用應嚴格把控適應證，辨證用藥與辨病用藥相結合[14]。若為中藥西用，則可以辨病用藥為主，需輔以辨證；以說明書適應證為主，臨床醫師在診療過程中需精確書寫病案首頁，特別是相關疾病的判斷。若以辨證用藥為主，需加強中醫的辨證論治，在說明書規定的疾病系統范疇內使用。超適應證用藥尚需系統深入的研究驗證，因此應盡量避免。

3.3 用法用量、溶媒、給藥濃度的合理性分析

581例病例的單次給藥劑量、給藥頻次、給藥途徑、溶媒的選擇均符合說明書要求。給藥療程存在普遍不足的問題，說明書規定療程為4周，581例病例無一例使用到足夠療程。分析原因可能在于醫師按療程使用的意識不夠；醫院對平均住院日、藥占比的管理，醫保對出院帶藥的限制也客觀上無法滿足4周的用藥療程。581例病例平均住院日為9.69天，其中慢性腎衰竭患者平均住院日為10.20天，只有3例病例住院天數大于28天，給藥天數分別為2天、13天、5天。筆者認為作為慢性病的治療，療程不足勢必會影響療效，應按照說明書采用合理療程。

腎康注射液說明書中規定使用劑量100 ml，用10%葡萄糖注射液300 ml稀釋；還可用腎康注射液60～100 ml，按每20 ml藥液加入20～40 ml 10%葡萄糖注射液稀釋后使用；高血糖患者按每20 ml藥液加入40～60 ml 5%葡萄糖注射液(或0.9%氯化鈉注射液)稀釋后使用。即腎康注射液∶10%葡萄糖注射液的比例可以為1∶1～1∶2、1∶3，從比例可判斷腎康注射液與10%葡萄糖注射液的比例區間為 1∶1～1∶3；而腎康注射液與5%葡萄糖注射液(或0.9%氯化鈉注射液)的比例區間為1∶2～1∶3。由表3可知，濃度偏低有3例，濃度偏高有194例。濃度偏低可能導致某些藥物失效，濃度偏高則溶液中內毒素和微粒等也會增加，會引起靜脈炎、肉芽腫等不良反應[15]。朱亞寧等[16]研究發現腎康注射液與0.9%氯化鈉注射液配伍2 h后微粒數增加超過藥典規定，故腎康注射液不宜用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒。濃度偏高病例中有176例使用的溶媒為0.9%氯化鈉注射液，其中106例患者并不是高血糖患者，雖然實際使用中并沒有出現不良反應，但臨床選擇溶媒及配比還是應該注意合理性。

3.4 聯合用藥的合理性分析

腎康注射液由大黃、丹參、紅花、黃芪組成，其中大黃被中醫界公認為是治療慢性腎臟病最有效的單味中藥，通過滌蕩腸胃、通腑泄濁、逐瘀通經、消瘕化積等可延緩慢性腎衰竭的進展，改善生化指標[17]。黃芪可通過提高機體免疫力、抗炎、降壓、延緩動脈粥樣硬化、降低血液黏稠度等治療慢性腎衰竭[18]。丹參也是防治腎纖維化常用中藥[19]。多種分析方法表明腎康注射液含有如下成分：來源于大黃的蘆薈大黃素、大黃素、大黃酸、大黃酚、大黃素甲醚，來源于丹參的丹參酮ⅡA、丹參素；來源于黃芪的黃芪甲苷、毛蕊異黃酮；來源于紅花的羥基紅花黃色素A[20-21]。

慢性腎臟病是指腎臟損害或腎小球濾過率低于60 ml/(min·1.73 m2)持續至少3個月。慢性腎功能衰竭是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征[22]。治療措施有營養治療，糾正酸中毒和水、電解質紊亂，高鉀血癥防治，貧血、低鈣血癥、高磷血癥、腎性骨病的治療，以及高血壓、高血糖、高脂血、高尿酸血癥、感染等相關治療。聯合用藥在這個疾病群體中不可避免，而藥物相互作用研究也相對薄弱。本研究的腎康注射液給藥途徑都為靜脈滴注和配溶媒單獨輸注，無一例同瓶配伍其他藥物共同輸注現象，聯合用藥絕大部分為口服給藥，因此本研究主要從臨床療效方面來探討聯合用藥的合理性。

崔國禎等[23]研究發現丹參素能顯著抑制由凝血酶誘導的血小板聚集，其抑制效果與阿司匹林相似。丹參酮ⅡA能夠抑制血小板的聚集、降低血黏度、促進纖維蛋白降解、對抗血栓形成[24]。羥基紅花黃色素A具有顯著抑制花生四烯酸誘導的血小板聚集作用[25]。本研究中，腎康注射液與抗凝藥低分子量肝素聯用15例，依諾肝素聯用9例，華法林聯用3例；與抗血小板藥阿司匹林聯用53例，氯吡格雷聯用16例。與以上藥物聯用時，應充分考慮協同作用，注意用藥劑量及不良反應，相關的量效關系需要盡快研究。

慢性腎臟病、慢性腎衰竭中醫上的基本病機為本虛標實、虛實夾雜。治療以扶正祛邪、攻補兼施為綱領。常用中成藥有扶正的金水寶、百令，祛邪的海昆腎喜膠囊、黃葵膠囊，攻補兼施尿毒清顆粒、腎衰寧等[26-27]。腎康注射液與一些中成藥聯用時，存在同時使用相同的單味中藥，本研究581例病例與尿毒清顆粒聯用，大黃、黃芪、丹參重復用藥；與腦心通聯用，黃芪、丹參、紅花重復用藥；與腎衰寧聯用，大黃、丹參、紅花重復用藥；與丹紅注射液聯用，丹參、紅花重復用藥；與健胃消炎顆粒聯用，大黃、丹參重復用藥；與復方丹參滴丸、心腦寧、蒲參膠囊、復方丹參片聯用，其中丹參重復用藥；與玉屏風、黃芪精、通塞脈片聯用，其中黃芪重復用藥；與一清膠囊聯用，大黃重復用藥。臨床中成藥聯合使用時，醫師應充分了解中成藥的主要成分、功能主治、適應證等相關內容，嚴格控制用藥劑量與時間；藥師也應加強審方能力建設，不斷完善規則自定義，從源頭上杜絕藥品不合理使用。

4 小結

基于以上分析，腎康注射液在本院使用基本合理，同時也存在缺乏辨證用藥、給藥療程不足、溶媒選擇不當、溶媒用量不適宜、中成藥聯用單味中藥重復使用等問題。筆者建議臨床醫師應遵循《中成藥臨床應用指導原則》《中藥注射劑臨床使用基本原則》及藥品說明書合理用藥；藥師應加強處方前置審核，完善審方自定義規則，在溶媒選擇、配比、藥物相互作用等項目下自定義必要的警示規則，促進臨床提高合理用藥水平。