鄂地輸入型和本地繼發型新型冠狀病毒肺炎的臨床特點研究

李長力，鄭喜勝，賈明雅，董照剛，左方田，周小超，魏 超

(南陽市中心醫院重癥醫學科，南陽 473000)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)主要通過飛沫和接觸傳播，傳播力強[1]。截至2月20日24時，全國累計確診達76 392人，國內死亡率約為3.0%，主要為老年人和有慢性基礎疾病者，嚴重影響了人民生命安全和身體健康。南陽毗鄰湖北，疫情亦較嚴重。據此，本文回顧性分析了河南省南陽市中心醫院確診收治的COVID-19患者36例，分組探討其臨床特點，旨在為COVID-19的早期預防、快速診治及改善預后提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本文回顧性分析了2020年1月22日～2月21日河南省南陽市中心醫院確診收治的36例COVID-19患者。本院診治中心共配備可收治確診患者的床位35張，醫生38人，護士201人，12臺高流量呼吸機，10臺有創呼吸機，10臺床旁血液凈化機，4臺無創呼吸機，3臺ECMO，1臺PICCO，以上設備均用于確診患者治療，且所有患者均經流行病學、臨床特點篩查，最終經實驗室核酸檢測陽性確診。經診治后，截至2月21日，共治愈出院33例，死亡1例。

1.2 臨床診斷標準

依據國家衛生健康委員會2020年1月22日發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第三版)。

1.3 方法

所有患者咽拭子和血液標本均由南陽市疾病預防控制中心集中收集，經實驗室熒光定量聚合酶鏈反應(T-PCR)檢測出呼吸道和血液標本中存在nCoV-19(檢測儀器為上海捷諾公司生產)。T-PCR陽性者再次將呼吸道及血液標本送至河南省疾病預防控制中心確診。

1.4 臨床治療

首先，根據病情危重程度合理確定治療場所，危重患者盡早收入重癥監護病房(ICU)治療。積極給予有效氧療方案，其中鼻導管吸氧29例(80.6%)，高流量氧療3例(8.3%)，無創呼吸機輔助通氣4例(11.1%)。根據確診患者基礎疾病、感染嚴重程度及有無細菌感染，謹慎選擇抗菌藥物，36例患者抗病毒藥物均給予重組人干擾素α-2b霧化吸入(成人每次500萬U或相當劑量，加入滅菌注射用水2 ml，每日2次)及口服洛匹那韋/利托那韋片(每粒200 mg/50 mg每次2粒，每日2次)[2-3]。根據全身炎癥反應，抗炎藥物選擇血必凈注射液者32例(88.9%)，同時依據疾病的不同階段分別予以南陽市中心醫院中醫專家組配制的中藥湯劑口服配合治療。對其中重型13例(36.1%)、危重型4例(11.1%)患者，給予皮質類固醇療法(每日使用甲潑尼龍琥珀酸鈉40～80 mg)加人免疫球蛋白20 g/d作為聯合治療方案[4]，其中1例危重型患者進展迅速，雖給予抗病毒、激素、免疫球蛋白、有創呼吸機輔助通氣、ECMO、床旁血液凈化等治療，搶救無效，宣告臨床死亡。

1.5 觀察指標

通過詳細詢問病史，采集患者既往史、流行病學、臨床特征等數據并記錄，從南陽市中心醫院病歷及醫囑系統提取患者入院時生命特征、實驗室及影像學數據，包括：血常規、血凝常規、肝腎功能、心肌酶、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、動脈血氣分析及D-二聚體(D-D)；另行常規病原微生物學檢查。血細胞計數1～2天復查1次，血清生化3～5天查1次。影像學主要為胸部CT平掃檢查，入院初期1～2天查1次，恢復期5～7天復查1次。

1.6 統計學分析

所收集數據采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。連續變量以M(P25,P75) 表示，使用Mann-WhitneyU檢驗進行比較；分類變量以頻數(率)表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行比較。均以P<0.05作為差異具有統計學意義的標準。

2 結果

2.1 流行病學及臨床特征

目前36例患者中，湖北省居住或旅游史(鄂地輸入型)15例(41.7%)，湖北省人員接觸史(本地繼發型)21例(58.3%)；兩起為家庭聚集性感染。男∶女為14∶22，年齡25～98歲，中位年齡為51.0(39.5～62.8)歲，潛伏期多為1～8天。13例患者伴有基礎疾病(36.1%)，其中高血壓病8例(22.2%)、冠心病6例(16.7%)、糖尿病5例(13.9%)、慢性阻塞性肺疾病4例(11.1%)、腦梗死、慢性腎病、腫瘤各2例(5.6%)。首發癥狀以發熱常見[32例(88.9%)]，多伴乏力28例(77.8%)、咳嗽21例(58.3%)、呼吸困難16例(44.4%)、咳痰12例(33.3%)，腹痛、腹瀉、胸痛癥狀較少見。根據我國《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》中的臨床分型，36例患者以普通型為主[18例(50%)]，平均住院天數為14天，中位數為13(11.0～15.3)天。入院后以鼻導管吸氧為主[29例(80.6%)]，高流量氧療3例(8.3%)，無創呼吸機4例(11.1%)。上述相關流行病學、嚴重程度分型、臨床特征在鄂地輸入型及本地繼發型間差異無統計學意義(見表1)。

表1 2020年1月22日～2月21日河南省南陽市36例COVID-19患者的臨床特征

注：1 數據以中位數M(P25，P75)和n/N(%)表示；2 COVID-19為新型冠狀病毒性肺炎；1 mmHg=0.133 kPa；比較鄂地輸入型和本地繼發型患者的P值來自χ2檢驗、Fisher精確檢驗或Mann-WhitneyU檢驗

2.2 實驗室檢查

36例確診COVID-19患者，1例血常規數據丟失，余35例，其中白細胞計數正常或減少31例(88.6%)，淋巴細胞減少23例(65.7%)；鄂地輸入型與本地繼發型患者白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(NEU)、淋巴細胞計數(LYM)和血小板計數(PLT)間差異均無統計學意義。兩組在凝血指標、D-二聚體、肝功能、腎功能、動脈血氣分析、心肌酶間差異均無統計學意義。鄂地輸入型患者PCT中位數高于本地繼發型，有統計學意義(P=0.049)(見表2)。

表2 南陽市36例COVID-19患者實驗室檢查及影像學特征

2.3 影像學檢查

36例患者均進行了動態的胸部影像學檢查，胸部CT多表現為單肺或雙肺多發絮狀或片狀磨玻璃影，局部可見“鋪路石征”，早期多位于外緣或下段；其中1例(2.8%)危重型行多次肺部CT檢查，回示雙肺部可見大片狀實變，內可見空氣支氣管征，局部出現纖維化；4例(11.1%)患者病情進展，復查胸部X線片提示：兩肺紋理增多模糊，兩肺野顯示點片狀模糊陰影。結果顯示：雙肺呈磨玻璃影改變有30例(83.3%),其中18例(60%)治療后逐漸消散；8例(22.2%)陰影在幾天內迅速擴散，4例(11.1%)肺部陰影擴散不明顯；右肺有單發或多發實變陰影者5例(13.9%)；其中1例(2.8%)確診患者胸部影像學無明顯異常。上述影像學檢查鄂地輸入型及本地繼發型間差異均無統計學意義(見圖1、圖2和圖3)。

圖1 孔某，女，26歲，輕型，胸部CT平掃提示雙肺無明顯異常

圖2 陳某某，女，63歲，普通型，胸部CT平掃提示右肺中葉少許高密度條索灶

圖3 陳某，女，31歲，普通型，胸部CT平掃提示右肺中葉及雙肺下葉多發小片狀磨玻璃影

2.4 治療轉歸

36例COVID-19患者，截至2月21日，經綜合治療，共計33例治愈出院；其中本地繼發型出院20例，鄂地輸入型患者出院13例。另2例繼續接受治療，其中1例鄂地輸入型患者死亡，其長期合并高血壓病、糖尿病，病情進展迅速，合并嚴重呼吸窘迫綜合征及多器官功能障礙，雖給予有創呼吸機、ECMO、床旁血液凈化等積極治療，最終無效，宣告臨床死亡；患者轉歸在鄂地輸入型及本地繼發型間差異無統計學意義。

3 討論

COVID-19是一種新的傳染病。研究發現，nCoV-19是人類冠狀病毒中的第七種，屬于β冠狀病毒，相關研究推斷其自然宿主可能是蝙蝠[5]；通過S蛋白與人血管緊張素轉換酶2(ACE2)互相作用的分子機制，感染人的呼吸道上皮細胞，因此對人有很強的感染能力[6]。本研究中36例患者男女比例為1∶1.57，其中輸入型患者男女比為1.14∶1，本地繼發型患者男女比為1∶2.5；與房曉偉等[7]研究的男性患病比例高不一致，可能與本地繼發型患者中有2起以女性為主的家庭聚集性感染，加之受限于例數少有關。鄂地輸入型COVID-19 15例(41.7%)，本地繼發COVID-19 21例(58.3%)，潛伏期1～8天，一般3～7天。以發熱為首發癥狀者32例(88.9%)，其中17例(47.2%)體溫<38 ℃,提示對有明確COVID-19患者接觸后出現低熱或體溫正常亦應警惕COVID-19。有1例以頭痛為首發表現，腹瀉、胸痛等非特異性表現為首發癥狀較為少見，但nCoV-19還可引起腸道、肝臟和神經系統的損害和相應癥狀[5,8]。經回顧性分析，鄂地輸入型及本地繼發型COVID-19患者在流行病學及臨床特征間差異無統計學意義，可能原因是nCoV-19具有較強傳染性及隱蔽性，潛伏期長，少數可見14天以上。另本地繼發型患者中有4例既無湖北省居住或旅游史，又無明確湖北省人員接觸史，考慮可能為與無癥狀病毒攜帶者接觸有關。故對于COVID-19預防，重在居家隔離，注意個人防護。

本組回顧性36例患者中，白細胞計數正常或減少者31例(88.6%)，淋巴細胞計數減少者22例(64.7%)；而PCT升高者僅有8例(22.2%)；入院時血凝常規、生化檢查(肝腎功能、心肌酶)多數正常，無特異性表現；但氧合指數(PaO2/FiO2)依據患者病情嚴重程度分型不同，波動較大，中位數為299(229，424.5)。其中鄂地輸入型患者PCT水平明顯高于本地繼發型(P<0.05)，考慮與本研究收集COVID-19例數較少，加之部分患者合并細菌感染有關。故早期完善血常規檢查，依據WBC、LYM及PCT水平，結合流行病學及首發癥狀，對COVID-19診斷做出初步篩查，做到早期隔離、預防及治療。

經流行病學、實驗室檢查初步篩查可疑患者，COVID-19診斷需影像學檢查支持。依據個人病毒載量、伴隨基礎疾病不同，病情進展速度不同，嚴重程度各異；部分患者病情進展迅速，胸部正位片或CT平掃快速出現多發絮狀或片狀磨玻璃影，甚至大面積實變；部分患者亦可癥狀輕微，胸部影像學無異常，但仍具有傳染性。COVID-19肺部陰影可見單側，但是雙側更常見，多數治療后好轉，部分患者進展迅速。本組36例患者中，35例有明顯的肺部陰影改變，進展迅速者9例，后期出現呼吸困難者16例，有5例行無創呼吸機輔助呼吸，2例經口氣管插管有創呼吸機輔助通氣。但鄂地輸入型與本地繼發型患者在影像學檢查中的差異無統計學意義，可能與COVID-19起病快、進展迅速有關。綜上所述，COVID-19患者肺部影像學的特征性表現是臨床診斷不可或缺的重要組成部分。目前，熒光定量聚合酶鏈反應檢測出呼吸道和血液標本中存在nCoV-19，大大提高了COVID-19確診率，對疾病防控及治療作出了巨大貢獻。

對COVID-19的治療方案，主要是依據病情嚴重程度給予氧療、抗病毒、抗細菌、中成藥抗炎及對癥支持的綜合治療。采用中西醫結合方案，聯合我國傳統中藥服用開展治療時療效顯著。對于重癥COVID-19或伴隨基礎疾病多、病情進展迅速患者，聯合激素、免疫球蛋白應用，可改善COVID-19患者預后。36例確診COVID-19患者中有1例死亡，為男性，52歲，給予抗病毒、激素、免疫球蛋白、有創呼吸機輔助通氣、ECMO、床旁血液凈化等積極診治，搶救無效，宣告臨床死亡；分析原因為：既往長期合并高血壓病、糖尿病，入院后病情進展迅速，兩肺從早期磨玻璃樣改變快速進展為雙肺實變及纖維化，最終合并嚴重急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能障礙。鄂地輸入型及本地繼發型患者在轉歸間差異無統計學意義。

COVID-19具有傳染性強、病情進展快、臨床特征和影像學表現多樣的特點。早期診斷、早期治療的同時積極處理和干預伴隨的基礎疾病，可顯著改善患者預后并降低死亡率。鄂地輸入型和本地繼發型患者在流行病學、臨床特征、影像學檢查及診療轉歸間的差異無統計學意義，考慮可能原因：nCoV-19傳染性強，病毒尚未變異，本次疫情得益于舉全國之力使之快速得以遏制，其致病特點短時間內尚未改變；另限于例數少、地域差異及相關研究較少，故鄂地輸入型與本地繼發型患者的流行病學、臨床特征及診療轉歸是否存在統計學差異，仍需大樣本、多中心研究來證實。