基于商保綜合接入管理平臺的院端直付理賠模式

文/曹子佳 李揚 張鵬 王其軍 張雋

（揚州大學附屬醫院 江蘇省揚州市 225002）

2018年4月國務院辦公廳印發的關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見中明確指出加快醫療保障信息系統對接整合，實現醫療保障數據與相關部門數據聯通共享，逐步拓展在線支付功能，推進“一站式”結算，為參保人員提供更加便利的服務[1]。意見中鼓勵醫療衛生機構開展基于互聯網的醫療衛生服務，充分發揮移動互聯網、云計算、大數據等信息技術優勢，改善患者就醫體驗，提升患者滿意度[2]。然而我國商業健康保險還在繼續沿用“出院后報銷”的理賠方式，無法享受類似醫保的實時結算服務[3]。隨著“ 互聯網+” 技術的快速發展[4]，推廣在線醫療衛生新模式，發展基于互聯網的醫療衛生服務[5-6]，促進健康管理與醫療管理有效銜接成為未來發展趨勢。利用信息平臺建設實現醫院信息系統(HIS)、社會醫療保險(社保)、商業健康保險(商保)的系統集成顯得尤為關鍵和迫切[7]。

1 商保院端直付項目建設的現狀與對策

1.1 現狀

傳統商業保險報銷流程繁瑣，目前已無法適應互聯網+的新型服務模式。部分醫院嘗試與商業保險公司合作，借助信息系統為患者提供商保直付理賠服務，但在系統開發過程中卻普遍存在以下不足：

（1）系統開發周期較長。缺乏頂層設計，多種保險業務并行接入時，存在數據接口反復多次開發的低效現象。

（2）數據標準化程度低。費用項目劃分、命名與商保公司的保障項目、明細劃分存在差異，致使保險機構在理賠支付和費用項目的設置上難以統一處理，亦限制了直付服務的開展[8]。

圖1：商保系統結構圖

（3）業務場景不能滿足實際工作需要。服務過程中缺乏互聯網+應用思維，事前缺乏患者身份審核，事中缺乏醫療行為監管，事后缺乏數據追溯，未形成有效的醫療信息閉環管理。

（4）對賬工作量繁重，難以確保資金安全。商保理賠資金對賬仍以手工核對為主，嚴重影響財務人員工作效率。

1.2 對策

充分發揮信息平臺在數據交互與接口標準化建設方面的優勢，以商業保險綜合接入管理平臺為應用核心，探索全新的“醫療+互聯網+保險”項目建設模式。提高系統開發效率、提升數據標準化程度、創建醫療數據監管體系、確保財務資金安全，實現醫療就診數據和保險公司理賠系統數據的直聯互通，徹底打通醫院與商業保險公司的信息化服務通道，為患者提供更加便捷的醫院服務[9-11]。

2 基于商保綜合接入管理平臺的院端直付理賠模式功能設計

2.1 建設商業保險綜合接入管理平臺

建設互聯網生態下的商業保險綜合接入管理平臺，利用平臺實現多家保險服務商渠道的統一接入管理。針對提供線上實時直付功能的簽約保險公司啟用令牌接入模式，實現方便業務渠道并行接入、統一管理。商保平臺結構圖見圖1。

2.1.1 平臺標準化

商保綜合接入管理平臺嚴格遵循信息平臺建設標準，采用符合規范的網絡技術模式和軟件體系結構。對內集中整合業務流程，對外統一發布接口標準，避免因相關改造升級造成的重復性開發；同時，按照相應的行業規范和通用的標準設計接口，確保今后新增或其它擴展的平滑銜接，滿足縱橫向延伸。

2.1.2 平臺高可用性

服務平臺采用Java語言開發，以Spring Cloud作為開發基礎框架，采取微服務方式劃分服務，確保系統互相不干涉，提高運行過程的可靠性。數據庫采用MySQL，前、后端完全分離，使用RESTful API的方式與服務端進行交互，提高整體開發效率，方便實現復雜效果。通過NGINX+KEEPLIVE+SERVER實現負載均衡，將請求壓力分攤到同類服務器上，確保單個服務最少分布在兩個以上的節點，形成系統冗余，確保系統高可用。

2.1.3 平臺安全性

整體安全架構符合國家信息安全等級保護制度三級要求，平臺接口服務均部署在云端API服務器，專線接入院端網絡安全設備，確保醫院本地數據接口安全。平臺針對所有接口調用均設有安全策略，例如限制時間段訪問，限制調用服務IP等。所有接入的外部應用均以唯一的TOKEN令牌為標識訪問，確保非授權的保險公司無法使用平臺接口。所有經過平臺的網絡通信均采用Https+ssl以提升數據傳輸過程中的安全性。

2.2 閉環式業務流程再造

改造現階段商業保險報銷流程，將原有的線下人工面對面報銷流程替換為院端的實時理賠直付流程，切實提升醫院終端結算服務能力。業務流程見圖2。

（1）建立商?；颊呱矸莅踩珜徲嬃鞒??；颊呖墒褂檬謾CAPP自助發起住院申請，經商保接入管理平臺向相關保險公司傳遞申請信息。審核通過后，患者憑有效身份證件辦理入院手續，并被默認為商保患者。

（2）建立醫療信息實時審核機制。實現醫院信息系統與商保系統互聯互通，在確?；颊唠[私安全的前提下，將雙方約定的臨床數據加密后，允許院方指定的一家或多家保險公司經商保接入管理平臺發起調閱請求，為保險公司實現商?；颊?“事前、事中、事后”的醫療行為監督需求而提供方法。

（3）建立商保業務院端實時理賠機制。病人出院結算時，結算系統通過商保接入管理平臺，再次審核患者身份，依次調取醫保試算接口與商保試算接口，將醫保自費部分轉入商保系統進行二次報銷，獲取商保賠付額度，直接抵扣患者的實際自費費用。

2.3 建設智慧型線上實時對賬體系

2.3.1 利用綜合支付管理平臺為支撐，建設商保資金數據實時對賬體系

智慧對賬體系涵蓋賬單數據采集、對賬數據展示兩大功能模塊。其中賬單數據采集功能分別與醫院信息系統、商業保險公司、商保綜合接入管理平臺對接，實時采集業務數據，用于醫院與商業保險公司之間的業務數據實時對賬。對賬數據展示功能則是將雙方數據同步展示在綜合支付管理平臺中，根據唯一訂單號通過對賬平臺與醫院，平臺與保險公司兩兩對賬，最終實現醫院、對賬平臺、保險公司的三方實時對賬體系。

2.3.2 強化人員、院區權限管理，切實維護敏感信息安全

根據醫院自身需要，要求對賬工作可實現分院區業務模塊信息、各級對賬管理人員及操作人員工作權限設置，同時也需要對病人信息、對賬數據（案件號、交易金額、交易渠道、業務類別、交款人、聯系電話等）進行必要的維護管理。通過平臺采集醫院相關賬務信息，形成對賬專用庫表，平臺操作只可瀏覽數據，不開放數據修改權限，以確保敏感信息的安全。

2.3.3 引入智慧對賬理念，實現自動對賬、重點提示、智能提醒

對賬平臺支持T+1對賬處理，每日固定時間抽取醫院與保險公司的交易數據進行自動比對，將數據比對結果按分院區、收費類型、收費渠道、保險業務、保險公司進行類別劃分，并在對賬界面以不同顏色加以區分。針對單邊賬用紅色字樣重點標注，并可進行數據追溯。接入短信平臺，如果日對賬發現有單邊賬現象，則將錯誤金額與錯誤筆數發至財務人員手機，提醒工作人員糾錯。對賬流程見圖3。

圖2：業務流程圖

圖3：對賬流程

3 運行效果

揚州大學附屬醫院通過建設商業保險綜合接入管理平臺，充分發揮了平臺在異構系統之間快速實現互聯互通的技術優勢。實現數據標準化、渠道化管理、統一結算出口，提供身份自動審核、服務渠道化管理、數據標準化、醫療行為閉環監管等功能，創建完備的符合財務制度的智慧對賬體系，實現了“醫療+互聯網+保險”的一站式直付模式。

利用集成平臺與醫院現有信息系統實現按需式的數據交互，降低了集成復雜性[12]。通過頂層設計將點對點的緊耦合模式調整為多對一的松耦合模式，降低了整合各業務系統的復雜程度，縮短項目開發周期，提升系統運行穩定性，便于開展保險業務的渠道化管理。

利用集成平臺定義數據元標準，規范異構系統之間數據交互接口標準，提升交互數據質量。有利于各系統之間數據共享使用，使得基于商保患者診療全過程中的醫療行為監管成為現實，有效避免保險欺詐、醫療全程缺乏監管等潛在風險。

4 結語

“互聯網+醫療健康”建設大潮中，商業保險與醫療服務相互融合后進一步發展已成必然趨勢，跨系統數據標準與信息平臺建設成為重點?；谏瘫＞C合接入管理平臺的院端直付理賠模式的設計與實現，充分解決以往商保系統開發過程中存在的種種不便與隱患。通過醫療機構和商保、醫保多種保險業務的互相滲透與合作，利用信息技術串聯醫療服務過程中的各個流程節點，以優質的醫療資源積極響應商?；颊叩木歪t需求，真正實現多種醫療保險形式的有機疊加，提高患者就醫滿意度，全面提升醫院綜合服務能力。