以公共經(jīng)濟學視角分析我國“看病難”問題

曹椿林 秦貝

摘 要：“看病難”問題一直是一個備受關(guān)注的社會熱點問題，本文用公共經(jīng)濟學的理論，對該問題進行研究，分析了“看病難”問題的表現(xiàn)形式，從公共經(jīng)濟學角度對該問題進行了解釋，并提出了針對該問題的對策建議。

關(guān)鍵詞：公共經(jīng)濟;準公共產(chǎn)品;看病難;醫(yī)療服務(wù)

一、“看病難”問題的現(xiàn)狀與表現(xiàn)形式

隨著醫(yī)療改革的推進，醫(yī)療服務(wù)不斷地被推向市場化、商業(yè)化，導致健康、公平、看病等一系列公共問題表現(xiàn)的越來越突出，逐步形成了“看病難”的社會問題。

1.醫(yī)療資源的供需矛盾

根據(jù)統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量上約是城鎮(zhèn)醫(yī)院的26倍，但是從各級醫(yī)療機構(gòu)的診療人數(shù)和病床使用率來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生中心和衛(wèi)生院的診療人次基本沒什么變化，維持相對穩(wěn)定狀態(tài)，其中社區(qū)衛(wèi)生中心和衛(wèi)生院診療人次偏少，病床使用率也基本維持穩(wěn)定，很少超過60%;城鎮(zhèn)醫(yī)院的診療人數(shù)持續(xù)攀升，2018年的診療人數(shù)是2010年診療人數(shù)的1.75倍。開放的病床數(shù)來看，城鎮(zhèn)醫(yī)院比基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生中心和衛(wèi)生院三類總數(shù)還要多30%。

2.醫(yī)療人員的分布不均

長期以來，我國的醫(yī)療資源呈現(xiàn)出城市多、農(nóng)村少的狀態(tài)，廣大的農(nóng)村地區(qū)特別是老少邊窮地區(qū)尤為明顯。以醫(yī)療人員的分布為例，如圖所示，每萬人擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量來看，2010-2018年每萬人擁有城市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)增長明顯，增幅為43.4%，每萬人擁有農(nóng)村技術(shù)人員整體處于上升趨勢，但是與城市衛(wèi)生技術(shù)人員相比，城市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)約為農(nóng)村技術(shù)人員數(shù)的兩倍，有的年份甚至接近三倍。同時，農(nóng)村與城市的衛(wèi)生技術(shù)人員相比，技術(shù)水平、教育水平、知識水平等是較低的，缺乏相應(yīng)的高級人才。這也導致了許多疾病在基層治不了需要到地市或者省會城市的大醫(yī)院就醫(yī)，這個過程也會導致時間、費用等各項成本增加，引發(fā)“看病難”問題。

二、“看病難”問題的公共經(jīng)濟學解釋

1.醫(yī)療服務(wù)的不確定性與信息的不對等導致的供求關(guān)系不對等

首先，醫(yī)療服務(wù)的過程是具有不確定性的，具體表現(xiàn)為患者自身對疾病的判斷上是存在誤差的，對醫(yī)療服務(wù)的需求是盲目的，就醫(yī)后因為選擇的醫(yī)院有大有小，醫(yī)生專業(yè)水平有高有低，醫(yī)療器械有好有壞，患者個體存在差異等，導致醫(yī)生對患者病情的判斷存在誤差。另一方面，患者的抵抗力有高有低，存在并非接受治療就一定能達到預期的效果。

其次，醫(yī)療服務(wù)的供需雙方，即醫(yī)生和患者間的信息并不對等。在醫(yī)療知識方面，醫(yī)生總是比患者豐富的，而且市面上的藥品、醫(yī)療用品種類繁多，質(zhì)量差異也大，光靠患者是很難做出決定的，大部分情況都是醫(yī)生在幫助患者進行判斷，幫助患者進行選擇。因此在醫(yī)療服務(wù)的過程中，醫(yī)生不僅為患者提供服務(wù)，而且還為患者作出了決策。在這個過程中可能會衍生出“送紅包”、“劣質(zhì)藥品”驅(qū)逐“優(yōu)良藥品”等不健康現(xiàn)象，進一步增加了患者的看病成本。

最后，醫(yī)療服務(wù)是一種具有外部性的準公共產(chǎn)品，醫(yī)院在為傳染病患者提供醫(yī)療服務(wù)治愈疾病的同時，帶來的結(jié)果不僅僅是恢復了患者的生活工作能力，保障了患者的生命安全健康，而且社會也能獲得一定好處，即有效降低傳染風險，避免該患者將傳染病帶到社會，影響其他人。因此，從這種角度來看，患者購買的醫(yī)療服務(wù)是低于社會的最優(yōu)水平的，這種的不平衡現(xiàn)象導致了醫(yī)療服務(wù)市場出現(xiàn)生產(chǎn)不足的現(xiàn)象，以至于引發(fā)“看病難”問題。

2.醫(yī)療機構(gòu)間競爭的不對等

醫(yī)療機構(gòu)間的競爭是多維的，受到價格、患者、專業(yè)水平、名氣等多方面影響。事實上，拋開自身支付能力不足的影響，每個患者都愿意花任何價錢來換取自身的健康，同時把決策權(quán)也交給醫(yī)生。另一方面，患者獲取醫(yī)學知識的成本過高，使得患者沒有能力去找出同一類產(chǎn)品中物美價廉的那款。而價格作為辨別質(zhì)量的信號功能被大大削減，在對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的客觀判斷與理性消費上，患者喪失了一項重要的評判標準，因為患者如果堅持以價格為導向進行甄別，就會迎合供給方提供醫(yī)療服務(wù)價格的行為。這種情形會導致供給誘導需求的局面，醫(yī)生會通過這種特殊角色的扮演來謀取私利。以上原因使醫(yī)院之間的競爭并不是以價格為主導的競爭，而是以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的形式形成以患者為主導的競爭，結(jié)果導致醫(yī)療服務(wù)的價格不斷上升和醫(yī)療服務(wù)的效率不斷下降。

3.醫(yī)療資源配置不均

在當前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足的情況下，為保障大城市大多數(shù)人口的就醫(yī)需求，滿足醫(yī)院的科研工作，使得我國衛(wèi)生管理部門在供給醫(yī)療衛(wèi)生資源上的“二八定律”，優(yōu)秀的技術(shù)人才、政府的撥付款、先進的醫(yī)療器械都集中在了城市的三甲醫(yī)院。這使得大城市三甲醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間產(chǎn)生巨大的懸殊，在大醫(yī)院醫(yī)療科研成果節(jié)節(jié)攀升的背后是鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的舉步維艱。當農(nóng)村人口患病后，只能越級到大城市當中進行異地就醫(yī)，無形當中增加了其看病的負擔。由于醫(yī)療市場的不完全競爭特性，大型醫(yī)院存在醫(yī)療資源的壟斷性，同時會利用壟斷的資源設(shè)立“高級病房”、“專家門診”來獲得高額的診療費用和利潤。導致經(jīng)濟條件相對較好的人會選擇進入衛(wèi)生資源更好的醫(yī)院進行就診，而經(jīng)濟困難的人卻很難得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

三、解決“看病難”問題的對策建議

1.政府要履行主責，適時進行干預

第一，要完善醫(yī)療體制。醫(yī)療產(chǎn)品的特殊性極易使得市場調(diào)節(jié)失靈，并且不能由市場自發(fā)地回歸正常軌道，政府部門不能單單一句“醫(yī)療服務(wù)市場化”撇開責任，應(yīng)該要建立起以政府為主導的醫(yī)療體系，保證醫(yī)療體系的正常運轉(zhuǎn)。

第二，要加大宣傳力度。政府各部門應(yīng)該進一步推動健康知識的全民普及，綜合運用各類媒體進行宣傳教育，改變?nèi)罕妭鹘y(tǒng)就醫(yī)思想，引導群眾小病就近就醫(yī)。

第三，要加大監(jiān)督力度。要逐漸強化政府對醫(yī)院服務(wù)的監(jiān)督職能，引導醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量的同時減少拿回扣、開大處方等不良現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時要將亂收費、拿回扣等違規(guī)的醫(yī)院和醫(yī)生納入誠信體系管理，加入黑名單，促使醫(yī)療行業(yè)形成長效監(jiān)管機制。

第四，要平衡財政投入。政府在加大財政投入時要充分考慮到各地醫(yī)療水平差異，適當進行比例調(diào)整，減小地域差異，在全國形成就診的相對公平。

2.鼓勵人才向基層流動

第一，給予基層就職的醫(yī)護人員更多優(yōu)惠政策，例如在報考基層衛(wèi)生院時，可放寬年齡限制;在評定中級、高級職稱時，可以適當增加名額;適當提高基層人員工資，讓優(yōu)秀的人才愿意到基層來發(fā)展。

第二，加強人才交流。推行“縣管鄉(xiāng)用”制度，聘期內(nèi)可以在縣域各衛(wèi)生院合理流動，同時推行城市醫(yī)生晉職稱前到基層工作1年，通過人才向鄉(xiāng)鎮(zhèn)的加速流動，把先進的醫(yī)療知識、方法帶到基層。

3.進一步加快推行分級診療制度

分級診療制度的推行是改善目前“看病難”、“看病貴”問題的有效措施，也是各級政府的要求和醫(yī)院履行社會責任的必然。必須要加快完善制度建設(shè)，不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，合理配置醫(yī)療資源，形成科學合理的分級診療就醫(yī)秩序，讓大醫(yī)院“舍得放”，讓基層“接得住”，讓患者“信得過”，緩解群眾“看病難”“看病貴”問題，實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及。

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作者簡介：

曹椿林（1991--）男，土家族，湖北宜昌人，三峽大學法學和公共管理學院研究生，公共管理專業(yè)。

秦貝，宜都市第一人民醫(yī)院五官科，醫(yī)生。