輸卵管病變高場強MRI 表現及漏診誤診分析

彭華榮 宋建勛 陳惠枚

作者單位：深圳市寶安區人民醫院/深圳大學第二附屬醫院放射科， 廣東 深圳 518101

育齡期婦女雙側輸卵管長約8 ～15 cm，從雙側子宮角橫行到同側卵巢，分為間質部、峽部、壺腹部和傘部。輸卵管疾病在女性生殖系統疾病中較為常見，常用的檢查方法有超聲檢查、子宮輸卵管碘水造影、電子計算機斷層成像（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等[1-2]。高場強磁共振雖然費用較高，但相比其他影像檢查方法，具有軟組織分辨率高，可多角度、多序列成像優點，且隨著社會經濟發展，應用也越來越廣泛。輸卵管病變的種類較多，包括炎癥、腫瘤、異位妊娠、子宮內膜異位、囊腫、扭轉等，在日常工作中較為常見，但漏診誤診率較高，診斷醫師容易忽略小病灶而漏診，或對本類疾病的MRI 征象認識不足而誤診為其他部位、其他性質的病變。本文旨在通過對20 例30 個輸卵管病灶的MRI 征象分析，提高大家對輸卵管病變MRI 表現的認識，避免日常工作中漏診誤診。

1 材料與方法

1.1 患者資料

本研究經過本院倫理委員會批準，選取20 例2013 年8 月—2018 年12 月在深圳市寶安區人民醫院術前行MRI 檢查，術后病理證實為輸卵管病變的患者為研究對象。將由于各種原因導致成像質量差的患者、臨床資料、病史不全的患者排除在外。患者年齡32 ～70 歲，平均年齡（44±2）歲，主要臨床表現為陰道不規則流血流液1 例，腹脹1 例，下腹痛9 例，人流術后發現盆腔包塊1 例，腰痛1 例，發熱伴腰痛1 例，無癥狀B 超體檢發現者6 例。影像檢查與手術間隔2～15 天，術后均行病理學檢查。

1.2 MRI 掃描方法

本研究采用西門子Verio3.0T 超導磁共振，16 通道相控陣體部線圈，軸位平行髂棘上緣、垂直中線掃描，冠位垂直軸位掃描。平掃軸位T1WI（TR 763 ms，TE 10 ms）、T2WI（TR 4000 ms，TE 84 ms）、冠狀位T2WI 脂肪抑制（TR 70 ms，TE 4000 ms），軸位層間距1 mm，層厚5 mm，冠位層厚4 mm，層間距1 mm。動態增強掃描經肘靜脈快速注射對比劑GD_DTPA，劑量0.01 mmol/kg，參數（TR 3.5 ms，TE 1.6 ms，層厚3 mm，層間距1 mm）。

1.3 MRI 圖像觀察與測量

在德國西門子Syngo Via VB10B 后處理工作站上由2 名高年資MRI 診斷醫師采用雙盲法行圖像觀察與分析。

2 手術病理結果及影像表現

30 個病灶中輸卵管炎15 個，輸卵管妊娠1 個，輸卵管子宮內膜異位3 個，輸卵管系膜囊腫5 個，輸卵管卵巢囊腫4 個，輸卵管扭轉1 個，輸卵管癌1 個。輸卵管炎中輸卵管積膿10 個，輸卵管積液5 個，MRI 上輸卵管積膿、積液均為擴張扭曲的S 形、C 形，T1WI 均為低信號，T2WI 上積膿為稍高信號（圖1），積液為高信號，增強掃描膿腫壁和分隔等實性成分明顯持續強化，周圍脂肪結構模糊，DWI 上膿腫彌散受限。輸卵管妊娠MRI 表現為T1WI 等、低信號，T2WI 高信號，DWI 呈點、環狀高信號，增強掃描不均勻強化（圖2）。輸卵管子宮內膜異位MRI 表現為附件區管狀、多囊狀T1WI 高信號，T2WI 高信號，周圍可見極低信號。輸卵管系膜囊腫MRI 表現為靠近卵巢，但與卵巢分界清楚，T1WI 為低信號，T2WI 為高信號，信號均勻，薄壁。輸卵管卵巢囊腫MRI 表現為T1WI 低、T2WI 高信號，壁薄、光滑且無壁結節，增強掃描囊壁及分隔輕度強化，囊腫與擴張迂曲的輸卵管呈“鳥嘴樣”或“喇叭口樣”溝通。輸卵管扭轉MRI 表現為T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號，增強掃描管壁增厚，無強化， T2WI 上可類似于水流形成的“漩渦征”。輸卵管癌MRI 表現為臘腸狀或管狀腫塊，位于傘端為結節狀，實性部分T1WI 低信號，T2WI 等或稍高信號，DWI 為明顯高信號，ADC 值減低，增強掃描不同程度強化。20 例患者中單側病灶者10例，雙側病灶者10 例，單側病灶中左側者6 例，右側者4 例。20例患者中合并卵巢子宮內膜異位癥者1 例，卵巢囊腺瘤者2 例，卵巢黃體囊腫者2 例，子宮腺肌癥者2 例，子宮肌瘤者6 例，子宮息肉者1 例。30 個病灶中MRI 報告漏診5 個，誤診17 個，診斷符合病理結果者8 個，診斷正確率26.7%。

圖1 ：右側輸卵管積膿（直箭），軸位T2WI 右側輸卵管管壁增厚，管腔迂曲擴張，呈稍高信號，周圍脂肪結構模糊。圖2：左側輸卵管異位妊娠（直箭），冠狀位T1WI 壓脂增強掃描明顯不均勻強化。圖3：左側輸卵管高級別漿液性癌（直箭），冠狀位T1WI 壓脂增強掃描病灶為囊實性，實性部分中等度強化。

3 討論

輸卵管炎性疾病分為特異性炎癥（結核）和非特異性炎癥。非特異性炎癥多見，是由于陰道炎癥治療不及時導致輸卵管傘端粘連閉鎖，形成積膿或積液。MRI 上輸卵管積膿、積液形態上表現為特征性的S 形、C 形，為輸卵管壁擴張扭曲互相折疊形成[3]，增強掃描積膿膿腫壁和分隔等實性成分明顯持續強化[4]，周圍脂肪結構模糊，與炎性細胞浸潤、肉芽組織形成有關[5]。膿腔囊液彌散受限，在DWI 呈高信號，ADC 圖呈低信號，具有特征性[6]。誤診的原因主要是在雙側發病的患者中診斷醫師往往沒有注意另外一側的小病灶，另外，沒有掃描或注意觀察膿腫的DWI 信號，或者對輸卵管炎特征性的S 形、C 形形態改變認識不足導致誤診為腸管腫瘤或卵巢腫瘤。

異位妊娠中以輸卵管妊娠最為多見，好發于壺腹部，破裂出血會導致孕婦死亡。SI 等報導T2WI 三環征具有特征性，外環呈較薄低信號為鄰近輸卵管壁，中間較厚高信號為大量絨毛組織，內環較薄呈低信號由羊膜構成[7]。本例患者在人流術后1 月發現，是輸卵管妊娠中最少見的間質部妊娠，與宮角妊娠的鑒別點在于妊娠囊與宮腔之間的結合帶是連續的，DWI 上由于妊娠囊囊壁含有大量滋養細胞呈高信號限制環征[8]。

輸卵管子宮內膜異位是由于正常子宮內膜腺體、間質異位到輸卵管，發生周期性出血所致。MR 特征性表現在形態上呈管狀、多囊狀，信號上T1WI 呈高信號，且由于反復周期出血，鐵和蛋白含量極高，T2WI 周圍有極低信號[9]。誤診的原因主要是對本病的認識不夠，易誤診為輸卵管炎伴出血。

輸卵管系膜囊腫主要來源于中腎管[10]，多見于育齡期女性，較小時無癥狀，直徑＞5 cm 時可扭轉出現急腹癥。MRI 特征是靠近卵巢，但與卵巢分界清楚[11]。本病由于病灶小常易漏診，由于認識不足常誤診為卵巢囊腫。

輸卵管卵巢囊腫是由于慢性輸卵管炎累及卵巢，輸卵管傘端粘連，分泌物潴留或輸卵管卵巢膿腫膿液吸收后形成。MRI 特征為囊腫與輸卵管呈“鳥嘴樣”或“喇叭口樣”溝通。對此征象認識不足易誤診為卵巢囊腫、卵巢囊腺瘤合并輸卵管積液。

輸卵管扭轉臨床表現為急性腹痛，右側及育齡期女性多見，多與輸卵管積液或膿腫有關。MRI 特征表現是T2WI 上可類似于水流形成的“漩渦征”[12]。本病易誤診為附件囊腫或惡性腫瘤。

原發性輸卵管癌發病率較低，術前診斷符合率也較低，好發于老年女性，可表現為腹痛、腹部包塊、陰道流液，80%以上患者CA125 升高[13]。MRI 特征性表現為臘腸狀或管狀腫塊，位于傘端則為結節狀，邊緣強化提示腫瘤來源于輸卵管[14]。本病常因認識不足誤診為卵巢惡性腫瘤。

綜上所述，高場強磁共振能清晰顯示輸卵管病變，正確認識和掌握輸卵管病變的MRI 影像特征，可以減少漏診誤診。