集束化護理對無肝素血液透析患者凝血的影響

陳景霞 陳景偉 孟凡婷

作者單位：1 山東省兗礦新里程總醫院血液凈化科，山東 鄒城 273500； 2 手術室

對于終末期腎病，維持性血液透析是一種主要的治療手段，對提高患者生存率有重要意義[1]。血液透析是將患者血液引出體外，經過透析器，去除多余的水分和有毒物質后回輸到體內的過程。血液在體外容易凝血，因此需要使用肝素進行抗凝，但有些患者因為手術、器官出血等原因不能使用肝素，需要采取無肝素透析，因此無肝素透析在臨床上應用廣泛[2]。集束化護理是當患者在難以避免的風險下進行治療時，由醫護人員提供一系列安全有效的護理干預的集合[3]。無肝素血液透析的患者面臨的突出問題是透析器凝血，因此解決透析器凝血的問題是護理工作的首要任務，為了探討集束化護理在降低無肝素血液透析患者透析器凝血發生率的效果，本文選取本院血液凈化科2019 年9 月—2020 年2 月進行無肝素血液透析的患者作為研究對象進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2019 年9 月—2020 年2 月在本院血液凈化科進行無肝素血液透析治療的40 例患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各20 例。納入標準：患者有高危出血傾向；無血液系統凝血障礙；無月經期女性；無意識障礙。高危出血傾向：消化道出血12 例，腦出血8 例，血尿7 例，咯血5 例，手術后8 例。觀察組中男14例，女6 例，年齡35 ～71 歲，平均（47.5±3.6）歲。原發性疾病：高血壓腎病9 例，糖尿病腎病7 例，慢性腎小球腎炎4 例。對照組：男13 例，女7 例，年齡38 ～72 歲，平均（48.2±3.7）歲。原發性疾病：高血壓腎病8 例，糖尿病腎病7 例，慢性腎小球腎炎5 例。兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統計學意義（P ＞0.05），有可比性。在數據收集期間，觀察組患者共透析68 例次，對照組患者共透析57 例次。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予常規護理方法 透析過程中給予常規護理：正確預沖透析器，上機后遵醫囑給予生理鹽水沖洗透析管路及透析器，透析結束后下機采取密閉式回血。每小時測量生命體征（P、B、BP）并記錄，給予健康教育等。

1.2.2 觀察組采取集束化護理 （1）對患者進行針對性的宣教，告知患者控制透析間期體重的增長，控制飲水；少吃油膩食物，同時，攝入足夠的營養，保持營養均衡。

（2）選擇高通量透析器。

（3）正確預沖管路及透析器，用0.9%的氯化鈉溶液1 000 mL預沖，開始以100 mL/min 的速度沖洗，當管路和透析器全部充滿鹽水后，將速度提高到300 mL/min，并輕拍透析器，排盡空氣。然后，將管路動靜脈端相連，從動脈壺注入一支12 500 單位的肝素鈉注射液，以100 mL/min 的速度循環20 min，使透析器和管路徹底肝素化，上機前用500 mL 鹽水將管路中的肝素沖掉。肝素化不充分、殘留氣體容易導致治療時透析器凝血[4]，因此，正確的預沖對防止透析器凝血至關重要。

（4）透析過程中根據患者心臟耐受能力，提高血流速到250 mL/min 左右。遵醫囑每30 min 用0.9% 生理鹽水沖洗管路和透析器，沖洗前將血流速降至150 mL/min，沖洗完畢將血流速調至設定值。鹽水通過透析器時輕輕轉動透析器，防止形成血栓[5]。透析中密切觀察機器運轉情況，減少報警次數，能夠有效地防止血栓形成。觀察透析機各參數變化及循環血液顏色，將透析時間控制在2 ～3 h[6]。

（5）下機時斷開動脈端，直接接輸液管進行回血，減少血流停止時間，降低血液凝固風險。

1.3 觀察指標

統計觀察組和對照組透析后透析器嚴重凝血發生例數，分別計算凝血發生率，進行比較。透析器凝血情況可按四個等級進行判定[7]：0 級為透析器內無凝血發生；Ⅰ級為透析器部分纖維凝血，但不超過50%；Ⅱ級為透析器嚴重凝血或50%以上纖維凝血，但無須更換透析器；Ⅲ級為需更換透析器。嚴重凝血指Ⅱ級、Ⅲ級凝血。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0 統計學軟件分析與處理數據。計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以（n）表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.001 為差異具有統計學意義。

表1 兩組透析器嚴重凝血發生率比較

2 結果

兩組患者透析器嚴重凝血發生率如表1 所示，觀察組患者的發生率為23.5%，對照組患者的發生率為56.1%，采用χ2檢驗對兩組嚴重凝血發生率進行統計檢驗，結果發現觀察組的凝血發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（χ2=13.941，P ＜0.001）。

對觀察組和對照組四個等級的凝血情況進行R×C 表χ2檢驗，結果發現兩組患者凝血情況差異具有統計學意義（χ2=18.122，P ＜0.001）。

3 討論

失血是進行血液透析的患者較易發生的不良事件[8]，失血嚴重可導致患者血容量不足，從而引起患者貧血，大大降低了血液透析患者的透析效果，影響生存質量。一些患者由于自身疾病或手術，有高危出血傾向等原因，透析中無法正常使用肝素，只能采取無肝素透析，無肝素血液透析在臨床上是一種針對有出血風險或是有活動性出血患者的一種最常見治療方法，但透析過程中不可避免地會發生體外循環凝血，而透析器凝血是體外循環凝血的主要原因，也是血液透析常見并發癥之一，透析器凝血有以下危害。

（1）導致患者發生貧血：透析患者因腎臟分泌紅細胞生成素減少，會引起不同程度的貧血[9]，導致患者疲乏無力、食欲下降等癥狀，而透析器凝血使大量血液丟失，更加重了患者貧血。

（2）影響患者的透析充分性：透析器由大量的纖維束組成，每根纖維束的壁均為半透膜，血液和透析液分別在半透膜的兩側完成物質交換，發生透析器凝血時，導致半透膜通透性下降甚至被堵塞[10]，導致各種物質和水分無法進行交換，使患者透析不充分，影響透析質量。

（3）增加患者經濟負擔：凝血會造成患者血液的丟失，導致患者貧血，當貧血嚴重到一定程度，就需要輸血或使用藥物進行治療，增加了藥品費用。如果發生透析器Ⅲ級凝血，應更換透析器，導致透析材料的浪費，同樣增加患者經濟負擔。

（4）引起患者恐懼心理：血液透析患者常因透析并發癥、反復內漏穿刺、身體疼痛、透析費用昂貴、家庭支持缺乏等因素而致不同程度的心理變化，表現出恐懼、焦慮等不良心理，而體外循環發生凝血更增加了患者對治療的不信任和對預后的不確定性，更加重了患者的恐懼、焦慮。

在血液透析期間給予系統的護理干預措施可以促進血液循環，減少凝血的發生，使患者的透析治療效果達到最佳[11]。集束化護理是針對某種特殊疾病所實施的多個具有循證依據的護理手段[12]，它是一種系統的護理模式，對于某種特殊疾病能夠起到顯著效果，將集束化護理應用于無肝素血液透析患者中，首先對患者進行系統的宣教，使患者了解相關知識，取得患者配合。然后在預沖管路和透析器、上下機流程做到系統化、精細化，為減少透析器凝血提供基本保障。同時，在整個護理過程中，細心觀察，耐心詢問，及時發現凝血傾向，采取一系列干預措施，保證患者正常透析。這一系列的集束化護理應用到無肝素血液透析中，減少了透析器凝血，保證了患者安全，提高了患者滿意度。