38 例腎下型腹主動脈瘤開腹手術的臨床體會

吳衛文 何仕青 程健

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動脈局部呈現瘤樣擴張的血管性疾病，主動脈管腔直徑超過正常直徑的50%。隨著人口老年化及群眾健康體檢意識的增強，近年來，AAA 的發病率及檢出率呈現出逐年升高趨勢[1]。目前AAA 在臨床上尚無有效預防其發生及發展的藥物，而手術治療仍然是其唯一有效的治療方式[2]。本文通過回顧性分析2013 年4 月—2019 年10 月臺山市人民醫院收治的38 例AAA 患者資料，所有患者均行人工血管置換術，通過分析患者一般資料（年齡、性別、腹主動脈瘤直徑、合并基礎疾病）、手術時間、術中出血量，住院費用、術后并發癥等相關資料，總結在整個治療過程中的經驗與不足。現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共 納入2013 年 4 月—2019 年 10 月臺山市人民醫院收治的 38 例患者，其中男性34 例，女性4 例，年齡48 ～98 歲，平均年齡（70.0±9.5）歲，其中28 例患者因無意或體檢發現腹部無痛性搏動性腫物入院，10 例因腹部搏動性腫物伴有劇烈疼痛考慮腹主動脈瘤破裂出血入院。腹主動脈瘤直徑為5.5 ～11.7 cm，平均（8.1±1.3）cm。有吸煙病史25 例，合并高血壓23 例，冠心病10 例。詳見表1。除5 例患者因腹主動脈瘤破裂出血導致生命體征不平穩而未能完善主動脈CTA 檢查，其余患者均術前完善主動脈CTA（computed tomography angiography）檢查。

1.2 研究方法

所有患者均取仰臥平臥位，取腹部正中左繞臍切口，上達劍突下，下至恥骨聯合中點上緣。逐層切開腹壁各層進入腹腔。充分探查腹腔，使用溫濕紗布包繞小腸后用無菌標本袋套住滿意后移出腹腔并固定于患者右側腹壁。將乙狀結腸向左下方牽拉，擴大操作空間并充分暴露腹主動脈瘤全程。于腹主動脈瘤上緣向上分離至正常血管處，長度以可放置無創血管鉗為宜。然后向下分別分離出雙側髂內、外動脈。至此已充分分離動脈瘤兩端并可阻斷主動脈。阻斷完成后分別于兩次側髂外動脈注入肝素鹽水以預防下肢動脈血栓形成。縱行剖開瘤體前壁及半環形切開近端瘤體，取出瘤體內血栓、粥樣硬化斑塊等，3-0 血管內縫線8 字縫合腰動脈。選用直徑適合的Y 型人造血管進行吻合，裁剪人工血管主體，將腹主動脈斷端與人工血管主體作端 - 端吻合。待吻合完成后，用肝素鹽水經人工血管髂支注入，自對側髂支流出，將此吻合口處的內膜碎片及凝血塊沖出，分別阻斷人工血管兩髂支，吻合完成后觀察各吻合口情況，漏血明顯則需使用U 型縫合加固，少許滲血可用濕紗布壓迫數分鐘即可。吻合滿意后使用血管壁包埋人造血管。

1.3 觀察指標

觀察記錄各組手術時間、術中出血量、住院費用、術后恢復情況及術后并發癥（肺部感染、急性腎功能異常、相應器官缺血情況）。

1.4 統計學方法

2 結果

所有患者均順利完成手術，無術中死亡病例。手術時間：150 ～370 min，平均（260.2±63.4）min，術中出血量：300 ～1 500 mL，平均（571.6±284.2）mL，住院費用：23 000 ～ 70 000 元，平均（52 000.1±10 394.9）元。術后死亡4 例，其中3 例為腹主動脈瘤破裂出血患者。術后8 例術后肺部感染，5 例出現急性腎功能異常，3 例出現缺血性結腸炎，1 例出現臀部肌肉缺血壞死，1 例出現左下肢趾端缺血壞死。詳見表2。

3 討論

3.1 術前主動脈CTA 的重要地位

目前DSA 仍然是診斷主動脈瘤的金標準。DSA 不僅能夠獲得準確的顯像，同時具有良好的特異性及敏感性[3]。但此法為有創操作，而且在基層醫院難以開展。而常規CT 檢查由于空間分辨率、密度分辨率方面的限制，存在成像欠清晰的問題[4]。而主動脈CTA檢查可以快速、無創的完成掃描，同時可獲得良好的分辨率，短時間內可完成圖像的收集及AAA 的診斷[5]。主動脈CTA 檢查可多平面、多角度對病灶進行觀察，并可完成密度的測定，良好地顯示主動脈腔內情況、管壁厚度、鈣化情況等。同時利用三維成像技術可以更加立體的觀察瘤頸角度、長度、傾斜方向及其重要分支走行。另外通過延遲掃描可以了解瘤體血流情況。在存在髂總動脈瘤的情況下，對雙側髂內動脈的血流情況的評估可為術者的手術方式抉擇提供重要信息。而在AAA 破裂出血，腹膜后存在巨大血腫時，對腎動脈、脊柱、周圍腹膜后組織的分析，可以使術者在進入腹腔后更加快速、準確的確定瘤頸的位置。 張會理[6]研究發現DSA 與MSCTA 在診斷AAA 分型、部位、形態、 累及范圍、動脈瘤破裂，血栓形成等方面對比無顯著差異。因此，我們認為在基層醫院中，特別是無條件進行DSA 檢查時，術前主動脈CTA 檢查具有重要的臨床意義。

表1 一般臨床資料

表2 臨床結果資料

3.2 術中吻合口處理及吻合技巧

在吻合口位置的選擇上，術者應結合術前CTA 檢查結果，評估動脈壁的情況如：厚度、鈣化程度、周圍變異的血管分支等等。瘤頸的處理上僅需分離前壁及兩側壁，范圍夠放置無創血管阻斷鉗即可，無需進行過多的分離。若術前發現副腎動脈，應充分考慮副腎動脈的血供、位置及已有的腎臟疾病等等相關因素，副腎動脈阻斷后引起的急性腎梗死非常常見，有研究顯示可高達84%[7]。其主要表現為氮質血癥、水電解質紊亂，嚴重時引起全身各系統癥狀，可伴有少尿甚至無尿[8]。雖然對遠期效果無明顯影響，但美國血管外科學會2018 年腹主動脈瘤診治指南中[9]仍然推薦：若副腎動脈直徑≥3mm，或供應超過1/3 腎組織，在進行人工血管置換術時應盡量保留副腎動脈，尤其是對已存在腎功能不全的患者更應如此。為減少誤縫伴行靜脈的風險，遠端吻合口常常需要完全游離，但分離過程中需要仔細操作，若分離困難時可先游離髂外動脈，避免因損傷靜脈造成不必要的出血甚至致死性出血。分離完成后術者應雙指觸診擬阻斷位置評估血管情況，感受血管壁硬化程度，鈣化斑塊的方向，并根據相應觸診情況適當調整阻斷鉗鉗夾的角度及力度，減少動脈壁組織及硬化斑塊的損傷，降低局部動脈夾層的風險。另外髂血管吻合口鉗夾時間往往稍長，故條件允許的話，在其阻斷的位置的選擇上可盡量預留修剪鉗夾處的長度。在進行阻斷前應提前告知麻醉師[10]，待收縮壓下降至90 mmHg 時可緩慢進行阻斷，避免快速阻斷造成的后循環負荷劇增，阻斷后輕觸瘤體表面感受是否存在明顯動脈搏動。阻斷滿意后使用7 號絲線穿過環口后稍固定，預防阻斷鉗突然松脫造成的災難性后果。本研究中只剖開吻合口的前壁及兩側壁，無需分離并切除瘤體。此法可降低腰動脈及周圍靜脈的損傷風險，避免過多的解剖組織，減少創面滲血。血管的吻合主要采用降落傘法，此法能夠有效預防吻合口的狹窄、變形及漏血；在進行遠端血管吻合前應再次向髂動脈注入肝素以減少血栓形成風險，完成吻合前通過沖擊擠壓大腿的方式排出氣體及凝血塊，預防下肢血管栓塞。開放遠端吻合口前應告知麻醉師升高血壓，然后緩慢的半開放阻斷鉗，待血壓、心率平穩后再完全松開阻斷鉗。此法可預防松鉗綜合征，避免血壓突然下降，保證手術過程各重要臟器血流灌注，減少術后器官功能不全及心腦意外的發生率。

大約15%～40%的AAA 患者同時伴有髂動脈瘤。在進行遠端血管吻合時，盡量保留一側髂內動脈，避免雙側髂內動脈結扎，減少盆腔臟器缺血引起的一系列并發癥[11]，例如生殖系統缺血導致的性功能障礙，臀肌缺血造成的臀肌壞死，跛行，乙狀結腸缺血性腸炎或壞死等。若雙側髂總動脈瘤已累計分叉處，無法保留雙側髂內動脈時，術前應根據CTA 檢查結果評估盆腔臟器缺血風險，詳細告知患者及家屬相關可能，術后早期應用改善循環藥物進行干預。

3.3 吻合后下肢血供的判斷

在完成血管吻合后除了觀察吻合口是否漏血，另一觀察重點為對下肢動脈血供情況進行判斷。當存在吻合口夾層，下肢動脈血栓栓塞，若不及時發現并進行處理，必將造成下肢出現缺血情況，嚴重時需行截肢術。本組中有1 例患者出現吻合口夾層造成下肢動脈梗阻、缺血，術中及時發現，重新修剪動脈壁后再次吻合，下肢血供良好，未出現肢端壞死情況。術者總結經驗如下：（1）主觀感受的判斷：如皮溫、下肢動脈搏動等。下肢皮溫受多種因素的影響：如周圍環境溫度、中保暖措施、感受者對溫度判斷的靈敏度等等，此項僅可作為次要觀察點。相對而言，下肢動脈搏動如股動脈、足背動脈可作為一個良好的觀察點，但需要在同一部位前后對比。考慮吻合口博動傳導的誤差因素，股動脈比髂外動脈更具優勢。（2）客觀指標的判斷：如足趾的血氧飽和度、下肢動脈彩超等。手術進行前、中可持續進行雙側足趾血氧飽和度的監測。必要時可進行術中吻合口及下肢動脈彩超的檢查。

綜上所述，隨著醫學科技的發展，介入支架的不斷更新換代，腔內治療逐漸成為AAA 的主流處理手段，但其最大的缺點是費用高昂，同時其并非適合所有患者。筆者認為，相比腔內治療，人工血管置換術遠期療效好[12]，再干預風險小[13]，住院費用低，適合所有AAA 患者，特別在基層醫院或貧困患者中，其仍然均有實際應用價值。