北京市社區處方點評與不合理處方分析

游濤 周桂丹

作者單位：北京大學首鋼醫院藥劑科，北京 100144

處方不規范對于臨床醫療服務質量和社會信譽度均有不良影響。不合理用藥可能造成藥物的浪費，影響了臨床治療效果，并且增加了藥物的不良反應發生率，甚至危及患者的生命安全，因而提高社區醫生藥物處方的規范性顯得尤為重要。社區門診處方（以下簡稱“社區處方”）開具的合理性，對保障社區就醫患者的用藥安全具有重要意義[1-3]。為明確北京市社區處方開具的情況，本研究抽取了2018 年11 月—2018 年12 月北京4 個社區的社區處方進行集中點評，并對點評結果進行匯總分析，以期進一步完善社區處方點評和管理機制，提升社區處方質量，促進基層醫療機構合理用藥，提高臨床用藥的合理性和科學性，為患者獲得更好的預后，提供理論依據。現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

集中抽取2018 年11 月—2018 年12 月北京市4 個社區的社區處方，共7 700 張。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，根據《醫院處方點評管理規范（試行）》[4]《處方管理辦法》[5]《抗菌藥物臨床應用指導原則》[6]、藥品說明書和指南等，對抽到的處方進行詳細點評，并對點評結果進行歸納和分析。

2 結果

2.1 社區處方中臨床診斷情況

臨床診斷中，以高血壓、2 型糖尿病和冠心病為主，分別占20.52%、17.00%和14.83%（如表1），體現社區常見慢性疾病種類。其余以普通感冒/急性鼻咽炎、咳嗽和高脂血癥等較為常見，分別占9.21%、7.66%和7.27%；其中普通感冒/急性鼻咽炎和咳嗽，可能與抽取11 月和12 月的處方相關，呈現疾病的發病季節性。

2.2 社區不合理處方情況

7 700 張社區處方中，共發現不合理處方770 張，占10.00%。其中不規范規范處方28 張、用藥不適宜處方671 張、超常處方71張，分別占0.36%、8.71%、0.92%；這一研究結果同2018 年北京市社區處方點評結果相近，均顯示最常見的不合理處方類型為“用藥不適宜處方”。其次，不規范處方均為“開具處方沒有寫臨床診斷或者臨床診斷書書寫不全”，占0.36%；“用藥不適宜處方”中的“用法、用量不適宜”所占比例最高，占4.90%；而超常處方，以“無適應證用藥”比例最高，占0.82%，具體見表2。

2.2.1 開具處方沒有寫臨床診斷或者臨床診斷書書寫不全 如：（1）開具阿卡波糖，使用商品名拜糖平；（2）開具復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊，需說明上呼吸道感染伴隨癥狀；（3）開具頭孢地尼膠囊，診斷為軟組織感染，未寫明具體類型，是哪里感染，是毛囊炎，還是癤、癰等。建議寫明診斷，為抗菌藥物使用提供盡可能多的證據支持。

2.2.2 用法、用量不適宜 如：（1）開具奧美拉唑腸溶片診斷為胃潰瘍、反流性食管炎，依據藥品說明書每次20 mg，一日兩次，需連續服用4 ～8 周，該社區為患者開具奧美拉唑腸溶片多為2周服用量，療程明顯不足。（2）開具解熱鎮痛藥對乙酰氨基酚緩釋片多有超量現象，該類藥品長期使用會導致消化系統疾病、腎臟、肝臟損害，藥品說明書指出本品為對癥治療藥用于解熱連續使用不得超過3 天，用于止痛不得超過5 天。

2.2.3 無適應證用藥 如：開具左氧氟沙星片、頭孢克洛緩釋片等抗生素診斷多為“感冒”“上呼吸道感染”，未明確是病毒還是細菌感染，依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[6]，急性上呼吸道感染是最常見的社區獲得性感染，多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致。使用抗生素沒有明確證據支持。

3 討論

WHO 研究發現[7-8]，不合理用藥在全世界范圍內均存在，也是造成患者疾病惡化、治療病程延長的重要原因，增加了患者的發病率和死亡率，造成了醫療資源巨大的浪費。加強藥物處方的管理，減少不合理處方的比例，是做好合理用藥的關鍵所在[9-10]。

表1 臨床診斷疾病病種情況

表2 處方不合理情況分析

通過點評和分析北京市4 個社區2018 年11 月—2018 年12 月7 700 張處方，發現處方臨床診斷，以高血壓（占20.52%）、糖尿病（占17.00%）和冠心病（14.83%）為主；而不合理處方以用藥不適宜處方最為常見，其次為超常處方和不規范處方。用藥不適宜處方中的“用法、用量不適宜”的占4.90%，如：開具布洛芬緩釋膠囊、鹽酸二甲雙胍緩釋膠囊等緩釋劑型卻每日三次口服給藥；對長效胰島素缺乏了解，甘精胰島素醫囑為每日三次皮下注射，而甘精胰島素屬于長效制劑，強化空腹血糖治療，可以增加給藥劑量，而不是增加給藥頻率；適應證不適宜占2.47%，如為診斷為上呼吸道感染的患者開具氨咖黃敏口服溶液等治療感冒復方制劑，該類藥品適用于緩解普通感冒及流行性感冒引起的發熱、頭痛、四肢酸痛、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等癥狀，而上呼吸道感染未必伴有發熱頭痛等癥狀；超常處方，約0.82%為無適應證用藥，多為在沒有明確證據支持的情況下為上呼吸道感染患者開具抗生素，考慮到處于冬季流感爆發季節，醫生處方多為細菌感染的預防性治療或經驗性治療[11-12]；不規范處方占0.36%，均為開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，多為西醫從業人員無明確中醫診斷卻開具中成藥或使用商品名開具處方。

對于不合理處方，要加強醫務人員藥事法規制度的學習和培訓，尤其要關注老年患者的用藥安全。藥師還要加強對各類指南和共識的學習，及時發現不合理處方，必要時拒絕調配處方，并及時與處方醫師溝通。加強處方質量的管理，定期對處方進行抽查和評價，將結果及時的反饋給臨床，為高質量藥學服務奠定基礎。

綜上所述，應做好社區處方點評，分析不合理處方，為指導臨床用藥提供合理依據。