不同手術入路對前交通動脈瘤患者療效對比研究

張 坤，成文平，任瑞明，申彥杰，程東亮，楚鵬飛

安陽市第六人民醫院·安陽市口腔醫院，河南 安陽 455000

前交通動脈瘤為最常見的顱內動脈瘤之一（約占30%），因其位于深處且指向多變、周圍解剖及穿支動脈復雜，增加了手術暴露前交通動脈瘤的難度［1-2］。同時因血流的沖擊導致動脈瘤指向多樣，進一步增加了該部位動脈瘤手術的難度。隨著影像學技術的發展及解剖研究的深入，對動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療已從最初的挽救患者生命向減少并發癥、恢復認知功能、提高生活質量方向發展［3］。前交通動脈瘤的常用入路有翼點入路、經縱裂入路、經眉鎖孔入路等，各種入路各有利弊，對于不同入路選擇的關鍵在于縮短操作距離、擴大觀察角度及減少腦卒中的牽拉［4］。目前對于前交通動脈瘤手術方式對比方面的研究不多，本研究旨在通過對比不同手術入路對前交通動脈瘤患者的療效，以期為此類患者手術方式的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2016年6月—2018年9月間在安陽市第六人民醫院接受治療的84例急性期破裂前交通動脈動脈瘤患者作為研究對象。納入標準：（1）患者均經數字減影血管造影檢查確診，且僅有顱內前交通動脈一處動脈瘤；（2）發病后3 d急性期內手術的非復發動脈瘤患者；（3）動脈瘤直徑在15 mm及以下，Hunt-HessⅠ～Ⅲ級；（4）患者或其家屬已知情同意。排除標準：（1）并發腦積液的患者；（2）大面積腦梗死壞死的患者；（3）合并惡性腫瘤的患者；（4）無顯微外科手術指征者。采用隨機數字表法將患者分為兩組，每組各42例。其中A組男22例，女20例；年齡53～69歲，平均年齡（62.07±6.21）歲；GCS評分12～15分，平均（13.28±1.08）分；術前Hunt-Hess分級Ⅰ級28例，Ⅱ級14例；合并高血壓9例，糖尿病12例。B組男26例，女16例；年齡52～67歲，平均年齡（61.83±6.15）歲；GCS評分13～15分，平均（13.55±1.52）分；術前Hunt-Hess分級Ⅰ級25例，Ⅱ級17例；合并高血壓7例，糖尿病10例。兩組性別、年齡、GCS評分、合并癥等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者由同一組醫護人員進行手術，A組行常規經翼點入路前交通動脈瘤夾閉術，經翼點入路開顱后于外側裂靜脈額葉打開外側裂池，釋放部分腦脊液以降低顱內壓，牽開額葉沿蝶骨嵴向中線分離至前創突，根據動脈瘤位置解剖勁動脈池、終板池、腳間池及視交叉池，使載瘤動脈充分暴露后解剖瘤頸，明確其解剖關系后夾閉。B組行眉弓鎖孔入路前交通動脈瘤夾閉術，患者仰臥，頭微向后仰，自眉毛上緣眉跡內從眶上孔外側作一長約4 cm的弧形切口，于額角外磨一小骨孔打開眉弓上骨瓣，剪開硬膜后打開額葉底部、側裂蛛網膜以暴露前交通動脈，充分暴露載瘤動脈后遠近端，分離動脈瘤，自基部夾閉。

1.3 評價指標

對比兩組患者預后情況、神經功能、日常生活能力及術后并發癥。（1）預后情況：術后6個月參照Glasgow量表［5］對治療后臨床療效進行評價，具體標準如下：恢復良好：存在輕度缺陷但仍可正常生活；輕度殘疾：生活可自理，工作時需要在保護狀態下進行；中度殘疾：意識清醒，但日常生活無法自理需要照顧；植物生存：僅有最小反應，睡眠/清醒周期可睜眼；死亡。對比兩組患者恢復良好率；（2）神經功能在術前及術后1個月采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）進行測評，該表包括15個項目，總表得分42分，得分越低患者狀態越好；（3）日常生活活動能力術前及術后6個月采用功能獨立性測試（FIM）［6］進行測評，共包括6個方面18個項目，每個項目最高7分，總表得分18～126分，得分越高日常生活活動能力越強。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比效采用t檢驗，均以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者預后情況對比

治療后B組恢復良好率為80.95%，明顯高于A組的59.52%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者預后情況對比 例（%）

2.2 兩組患者神經功能及日常生活能力對比

治療后兩組患者NIHSS得分均明顯下降，但B組下降更明顯，治療后兩組FIM均明顯上升，但B組升高幅度更大（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發癥發生情況對比

治療后B組并發癥總發生率為7.14%，與A組的14.28%差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者神經功能及日常生活能力對比（±s） 分

表2 兩組患者神經功能及日常生活能力對比（±s） 分

組別A組(n=42)時間治療前治療好tP B組治療前治療好(n=42)tP治療前組間對比t/P治療后組間對比t/P NIHSS 35.08±5.17 20.13±4.28 14.435 0.000 34.75±5.04 13.25±2.08 25.555 0.000 0.296/0.768 9.370/0.000 FIM 47.09±3.85 74.03±5.44-26.197 0.000 46.38±4.02 89.36±6.18-37.782 0.000 0.827/0.411-12.067/0.000

表3 兩組患者并發癥發生情況對比 例（%）

3 討論

本研究結果顯示：B組患者恢復良好率明顯高于A組，可能原因為經典翼點入路通過磨除蝶骨嵴、解剖外側裂與各基底腦池后形成的錐型空間進入對顱前窩、鞍區、腳間池等進行暴露的手術方式，手術范圍大對腦組織有一定的牽拉。而眶上眉弓鎖入路則是以“門鏡效應”原理經微骨孔入路進入，與翼點入路相比其徑線與縱裂夾角更小，可將術野前移而更好地利用縱裂，減少直回切除，減少誤病區的暴露以減少對腦組織的損傷，改善患者的預后［7］。進一步對神經功能、日常生活能力及并發癥發生情況對比結果顯示，治療后兩組患者NIHSS得分均明顯下降，B組下降更明顯；治療后兩組FIM均明顯上升，B組上升幅度更大。眉弓鎖孔入路與翼點入路相比，翼點入路手術操作較為復雜，手術創傷大、時間長，同時操作過程中還可能傷及面神經顳支而導致顳肌萎縮，另外在術中腦組織暴露面積較大增加了損傷的風險，同時也不利于美觀。再者翼點入路對于向上、向后的動脈瘤難以直接顯露，操作時需要牽拉額葉會將部分直回切除以獲得良好的暴露，對額葉直回的切除可能對患者的肢體活動、感覺等造成一定損害而影響患者神經功能及術后日常活動能力造成損害。雖然眉弓鎖孔入路相對于翼點入路有眾多的優點，但并不是所有患者均適用于該入路，目前臨床上對于眉弓鎖孔入路適應癥的要求尚未統一，筆者根據自身臨床實踐認為，患者的選擇應根據Hunt-Hess分級與瘤體形態、大小，對于Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級，DSA檢查提示瘤體不大、形態規則，瘤體指向向前、向下或向上者可選擇該入路，對于Hunt-Hess分級較高者需經術前腦室引流以便于瘤體的暴露。

綜上所述，眉弓鎖孔入路前交通動脈瘤夾閉術與經翼點入路相比可明顯提高患者預后良好率，改善神經功能、提高日?；顒幽芰?，且不提高并發癥發生率。