體外循環下心臟手術兒童呼吸機相關肺部感染狀況研究

和東陽，吳躍偉，翟 波

鄭州大學附屬兒童醫院·河南省兒童醫院·鄭州兒童醫院，鄭州 450000

先天性心臟病是指在胚胎發育時期由于心臟及大血管的形成障礙或發育異常而引起的解剖結構異常，或出生后應自動關閉的通道未能閉合的情形。先天性心臟病發病率較高，占出生活嬰的0.4%～1.0%，臨床主要表現為生長發育差、感冒、反復呼吸道感染。目前治療先天性心臟病的主要手段是實施手術，但由于幼兒免疫功能低下，生長發育較慢，體外循環（cardiopulmonary bypass， CPB）使其不易耐受，從而導致呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）術后并發癥的發生［1］。為提高嬰幼兒患兒的生存率，有效預防、明確診斷VAP，鄭州大學附屬兒童醫院選取2014于年9月—2015年12月間接受治療的453例患兒資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取于2014年9月—2015年12月間在我院小兒心外科PICU治療的先天性心臟病患兒453例，全部患兒術前體溫正常、白細胞總數及分類正常、臨床無肺部感染征象，術中行氣管插管， CPB下行心臟手術后繼續機械通氣（機械通氣時間在48 h以上）。其中有62例被診斷為VAP患者。按照是否發生VAP分為實驗組和對照組，實驗組：62例，其中男38例，女24例，平均年齡（2.1±2.0）歲，平均體重（7.4±3.5）kg；對照組：391例，其中男202例，女189例，平均年齡（2.0±2.2）歲，平均體重（7.1±3.6）kg。兩組患兒的年齡、體重等數據差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 病原菌檢測方法：病原學診斷全部病例均采用一次性集痰器從下呼吸道采集分泌物標本，從氣管導管處插入無菌吸痰管，從下呼吸道抽出分泌物進行細菌培養，嚴格按照無菌原則完成上述操作，所取標本均立即送檢。

1.2.2 VAP的發生率及與CPB時間的關系探究方法：按照CPB長短將實驗組患兒分為4小組，分別為A：0～60（min）；B：60～120（min）；C：120～180（min）；D：＞180（min）四組，D組數據與A三組數據進行比較。

1.3 VAP診斷標準

VAP診斷標準參照中華醫學會2013年制定的《醫院獲得性肺炎診斷、預防和治療指南》。

1.4 觀察指標

體外循環下心臟手術兒童呼吸機相關肺部感染狀況參考術后VAP發生率、病原菌分布及構成比、主要病原菌的耐藥性及VAP發生的危險因素分析。

1.5 統計學方法

本次研究數據均采用統計學軟件SPSS 17.0進行分析和處理。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，采用單因素分析先心病術后VAP發生的危險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAP的發生率及與CPB時間的關系

隨CPB時間延長， VAP的發生率提高，實驗組A與B、C、D組對比數據差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 CPB時間與術后VAP發生率對比

2.2 實驗組62例患兒75株感染菌株分布情況

實驗組62例VAP患兒中共有75例感染菌株，其中革蘭陰性菌構成比68.0%，革蘭陽性菌構成比21.3%，真菌構成比10.7%，見表2。

表2 感染菌株分布情況

2.3 主要革蘭陰性菌的耐藥性分析

VAP患者革蘭陰性菌中對阿莫西林的耐藥性最強，對環丙沙星的耐藥性較差，見表3。

表3 革蘭陰性菌的耐藥性分析 株（%）

2.4 單因素分析VAP發生危險因素

對比兩組數據可知，實驗組患兒較對照組患兒的白蛋白水平高、機械通氣時間長，氣管插管次數多、體外循環時間長，兩組數據對比差異具有統計學意義（P＜0.05），兩組患兒鎮痛時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

VAP是機械通氣最常見的并發癥，相關學者證實VAP病發率為8%～28%，病死率為24%～50%。隨著現代技術的進步和發展，越來越多的人選擇早些治愈先天性心臟病，但由于嬰兒自身免疫力低，體外循環下心臟手術使嬰兒自身受到的損傷較大，很容易導致VAP的病發，且VAP病情發展迅速，如果無法及時預見其發生，或抗生素選用不當、錯過治療的最佳機會，將使患兒病情急轉直下，導致嬰兒的直接死亡［2-3］。因此探究體外循環下心臟手術兒童呼吸機相關肺部感染狀況，為VAP患者的預見、治療具有重要的意義。

表4 單因素分析VAP發生危險因素 例（%）

本研究發現隨CPB時間延長， VAP的發生率提高，實驗組A與B、C、D組對比差異具有統計學意義，考慮到CPB時血液與外源性材料的接觸會導致炎性因子水平升高、激肽系統激活，從而造成組織缺血、水腫，自由基、蛋白水解酶、內皮素等細胞因子的釋放會破壞肺血管的舒縮功能和組織通透性、使機體正常的屏障功能消失，使VAP患者發生率提高，此結論與相關學者的研究相似［4-5］。

實驗組患兒感染菌株主要為三種菌株分別是革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌，所占的比列分別為68.0%、21.3%、10.7%，表示患兒肺部的感染菌株中革蘭陰性菌所占比重較大，結果，原因考慮與使用抗生素時間過長、基礎疾病嚴重等因素有關，此結果與文獻報道相符［6-7］。本研究選取了頭孢呋辛、阿莫西林、環丙沙星、哌拉西林、頭孢他啶等5種一般治療的抗菌藥物，其中阿莫西林為VAP耐藥性最高的抗菌藥物，環丙沙星的耐藥性相對較低，有關學者認為，抗菌藥物耐藥性較高可能與臨床大量使用或此類抗生物使用不當、過度醫療有關；抗菌藥物耐藥性較低可能與地理位置、環境、感染途徑、抗菌藥物使用習慣等有關［8-9］。

本次試驗抽取了兩組的白蛋白水平、機械通氣時間、氣管插管次數、CPB時間、鎮痛時間等指標作為研究引起嬰兒肺部感染的主要CPB因素，其中兩組的白蛋白水平、機械通氣時間、氣管插管次數、CPB時間等差異具有統計學意義，而兩組鎮痛時間的差異無統計學意義，因此，白蛋白水平高、機械通氣時間長，氣管插管次數多、CPB時間長的先天性心臟病患兒更易感染VAP，此結果與張振坤等［10］研究結果相似。考慮到機械通氣的時間越長，氣管插管次數的次數越多，越容易損傷咽喉部，破壞氣道的生理防御屏障，從而帶給患兒的細菌越多，患兒受感染的可能性會隨之增加。有研究證實［11］，CPB及主動脈阻斷時間越長，會延長術后機械通氣時間，從而間接增加了VAP發生的風險。實驗組治愈率高于對照組，考慮到實驗組為VAP患者，免疫力較對照組偏低的緣故所致。于是，對于先天性心臟病的嬰兒患兒應避免插管次數的增多，縮短機械通氣、CPB時間，及時關注、預測，做到早預防、早治療，從而降低VAP的病發率。

綜上所述，體外循環下心臟手術兒童呼吸機相關肺部感染與CPB時間有一定程度的聯系，肺部感染的菌株主要為革蘭陰性菌，其耐藥性普遍較高，在臨床治療中應合理、明確地選用相應抗生素，同時加強對VAP的預防，做足保護措施，降低VAP的病發率。