全髖關節置換術中直接前方入路與后外側入路的臨床療效及安全性比較分析

聶新盼，岳增華

南陽市骨科醫院關節外科，河南 南陽 473000

全髖關節置換術為股骨頭壞死、骨關節炎等疾病治療中優選方法，其中后外側入路（posterolateral approach，PLA）作為該術式最為常見手術入路，臨床操作簡單且可增強髖關節后方穩定性，但其也存在損傷大、術后疼痛明顯等不足［1］。近年來前方直接入路（direct anterior approach，DAA）在該術式中逐漸應用，術中出血量少、術后臥床時間短，且術后脫位率低，利于促進關節功能恢復，但由于DAA切口小且對肌肉無損傷，將增加手術暴露難度，需要較高的手術經驗及技巧，故DAA學習曲線較長，學習曲線階段易增加股外側皮神經損傷發生風險［2-3］。鑒于此，本研究將觀察不同入路行全髖關節置換術對患者術后短期臨床療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1—12月于南陽市骨科醫院行全髖關節置換術患者（均初次行全髖關節置換術）98例，獲醫學倫理委員會批準，將其應用隨機數字表法分為對照組、觀察組，均49例。觀察組：女性22例，男性27例；年齡60～76歲，平均年齡（68.96±2.40）歲；疾病類型：股骨頭壞死、骨關節炎分別為20例、29例。對照組：女性25例，男性24例；年齡60～79歲，平均年齡（69.04±2.37）歲；疾病類型：股骨頭壞死、骨關節炎分別為18例、31例。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

（1）納入標準： ①符合全髖關節置換術手術指征，且可耐受全髖關節置換術治療者。②患者均知情同意，并簽署知情同意書者。③未患有骨腫瘤、骨質疏松及骨代謝疾病者。（2）排除標準： ①體質量指數（BMI）≥30 kg/m2；②患有自身免疫性疾病者；③肝、腎功能損傷嚴重者；④患有下肢肌肉及神經病變者。

1.3 方法

對照組接受PLA全髖關節置換術：患者取健側臥位，麻醉滿意后，取髖后外側切口，以大轉子頂點為中心，逐層切開將皮下組織暴露，并將臀大肌、闊筋膜顯露，將闊筋膜切開至臀大肌，隨后切開闊筋膜張肌，完成臀中肌、股方肌牽開處理，將大轉子周圍滑囊切除，髖關節輕度內旋、屈曲，將后方關節囊、外旋肌群暴露并切斷，截斷股骨頸（于小轉子上10～15 mm部位），將股骨頭取出，髖臼顯露，將骨贅、增生滑膜切除，髖臼充分顯露后銼磨髖臼，將假體、內襯置入，屈曲、內收患髖，股骨近端暴露，擴髓后將適宜假體頭、假體柄置入，髖關節復位，髖關節穩定性測試滿意、外旋肌群修復后，關閉切口。觀察組接受DAA全髖關節置換術：患者取健側臥位，麻醉滿意后，自髂前上棘遠端2橫指部位取切口，指向腓骨小頭，將皮膚、皮下組織逐層切開，對闊筋膜張肌、縫匠肌間隙分離，完成皮下組織鈍性分離操作，將關節囊顯露并切開，顯露股骨頸，內旋下肢，截斷股骨頸（于小轉子上方10～15 mm處），將股骨頭取出，顯露髖臼，將髖臼周圍多余滑膜、骨贅去除，銼磨髖臼，假體、內襯置入，股骨近端外旋上抬，切除緊張的后外側關節囊，上抬股骨遠端，擴髓后將適宜假體頭、假體柄置入，關節復位，待關節囊修復后，關閉傷口。

1.4 評價指標

比較兩組圍術期指標（術中出血量、手術時間、臥床時間、切口長度）、髖關節功能及并發癥。術前、術后30 d時依據Harris評分標準評估髖關節功能，主要包括畸形（無肢體短縮＜3.2 cm、固定內收畸形＜10°、固定內旋畸形＜10°、固定屈曲攣縮畸形＜30°得分4分）、功能（無跛行、行走時不用輔助、行走距離不受限、上樓梯正常、系鞋帶及穿襪子容易、可任何角度坐椅子且＞1 h得分47分）、活動范圍（包括屈、展、收、內、旋、外展，活動度210°～300°得分5分）、髖關節疼痛（無疼痛表現得分44分）等，評分范圍0～100分，髖關節功能恢復效果與評分間呈正相關。并發癥：統計術后30 d內下肢深靜脈血栓、脫位、神經損傷等發生情況。術后隨訪半年，觀察兩組手術傷口愈合情況。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標

觀察組術中出血量少于較對照組，臥床時間、切口長度短于對照組，手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標對比（±s）

表1 兩組圍術期指標對比（±s）

組別對照組(n=49)觀察組(n=49)tP術中出血量（ml）109.87±23.14 76.98±19.82 7.557 0.000手術時間（min）75.36±5.14 79.62±4.27 4.463 0.000臥床時間（d）3.36±1.16 2.04±0.98 6.085 0.000切口長度（cm）15.35±0.94 11.16±0.78 24.012 0.000

2.2 兩組Harris評分

術前兩組Harris評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后觀察組Harris評分較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后Harris評分對比（±s） 分

表2 兩組手術前后Harris評分對比（±s） 分

組別對照組(n=49)觀察組(n=49)t P 術前53.87±4.61 53.92±4.56 0.054 0.957術后73.29±5.84 81.52±6.39 6.655 0.000 18.271 24.611 0.000 0.000 tP

2.3 兩組并發癥

術后隨訪半年兩組手術傷口愈合良好；兩組并發癥發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發癥對比 例（%）

3 討論

全髖關節置換術手術入路較多，但以DAA、PLA兩種為主，其中PLA適應證較廣，利于對外旋肌群、關節囊進行重建，提升髖關節穩定性，但PLA亦存在一定的弊端，諸如需將閉孔內外肌等切斷，軟組織損傷大，極易延長患者術后恢復時間［4］。DAA是基于Smith-Petersen切口改良所得，與Smith-Petersen切口相比，DAA靠外側更近，經Hueter解剖間隙進入，對關節周圍肌群無需實施切斷處理，手術操作于神經血管、肌間界面完成，可減少術中出血量，有助于避免PLA入路中將外旋肌群切斷的弊端，利于減輕手術損傷，促進患者術后早日下床活動［5-6］。

本研究觀察DAA、PLA全髖關節置換術對患者術后早期臨床療效的影響，研究結果得出，觀察組術中出血量較對照組少，臥床時間、切口長度較對照組短，手術時間較對照組長，術后Harris評分較對照組高，且兩組并發癥發生率相比無顯著差異，由此可見，與PLA相比，DAA行全髖關節置換術術中出血量少且切口較小，有利于縮短臥床時間，促進患者術后早期下床活動，提升髖關節功能恢復效果，且未增加術后相關并發癥，但其手術耗時相對較長。觀察組手術耗時相對較長可能與DAA行全髖關節置換術中手術切口小，將增加手術暴露難度，延長手術耗時［7］。DAA于Hueter間隙進入，對肌肉組織結構無影響，利于將后方肌肉軟組織結構完整性保留，同時通過對前方關節囊進行修補，進而顯著提升人工關節穩定性，為患者術后早日康復創造條件［8］。但經臨床實踐發現，雖然DAA行全髖關節置換術優勢頗多，但其也存在學習曲線長、操作難度較大等不足，將延長手術耗時，且針對肥胖特別是腹部肥胖患者而言采取DAA手術將增加術中操作難度，同時術后皮膚脂肪組織堆積將增加真菌感染、皮膚激惹風險，故本次研究中納入患者需要求BMI＜30 kg/m2。但相信隨著手術器械的改進及術者經驗的不斷積累，利于縮短DAA手術耗時，提升手術安全性與有效性，符合快速康復與微創理念。

綜上所述，DAA行全髖關節置換術有利于加快患者髖關節功能恢復，術中出血量少、并發癥少，且可縮短患者臥床時間，臨床應用安全性較高，值得推廣。