結合SPT技術的TransPRK與傳統TransPRK手術術后早期視力及屈光結果對比研究

黃履晟，張日平，孫麗霞，李瑾瑜

（汕頭大學·香港中文大學聯合汕頭國際眼科中心，廣東 汕頭 515041）

激光角膜屈光手術自1987年[1]問世以來，經過四分之一個世紀的發展，于21世紀進入全激光手術時代.以飛秒激光制瓣聯合準分子激光原位角膜磨鑲術（Femtosecond laserassisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）及小切口基質透鏡取出術（Small-incision lenticule extraction，SMILE）為代表全激光板層切削手術一經問世以其精確性高，術后視力恢復快，無明顯疼痛不適感[2]等特點，備受患者青睞，成為目前主流全激光手術.但FS-LASIK仍然同傳統的板層切削手術一樣術中需要制作角膜瓣從而引起角膜瓣相關并發癥[3]，例如：不全瓣、紐扣瓣、角膜瓣蒂斷裂、角膜瓣移位、角膜上皮植入等，SMILE手術存在透鏡取出困難，透鏡殘留[4]等問題.而相對板層切削手術，表層切削手術規避了這些并發癥及風險，相關研究顯示其具有更好的生物力學穩定性[5]，特別是對于角膜薄，角膜曲率過平或者過陡、不規則角膜以及屈光手術術后欠矯具有一定的優勢[6-7].因此激光表層切削手術重新得到關注并在不斷減輕術后反應的方向上不斷優化.德國SCHWIND AMARIS公司于2009年基于其SCHWIND AMARIS手術系統開發出新型的全激光表層切削手術：經上皮準分子激光角膜切削術（Transepithelial photorefractive keratectomy，TransPRK）.TransPRK是角膜上皮及基質層切削連續進行，一步完成、非接觸的全激光手術，具有手術時間短、術中無需器械接觸、無負壓吸引、切削上皮的直徑等于治療區域的直徑，上皮的損傷最小化等優點，但同時也存在術后早期角膜上皮愈合慢、早期裸眼視力恢復慢、存在不同程度的疼痛不適感[8]、部分患者出現角膜上皮下混濁（Haze）的不足之處[9].針對傳統TransPRK術后上皮愈合慢，術后視力恢復較慢等缺點，為進一步提高術后早期患者視力恢復和降低疼痛等不適感，德國SCHWIND公司開發出智能脈沖技術（Smartpulse technology），即SPT技術.傳統的TransPRK手術中，切削方案是將角膜簡化為一個平面而設計脈沖發射位置.而SPT技術利用富勒烯模型重建角膜表面立體形態，更真實還原角膜為具有一定弧度的曲面，并基于此模型設置激光脈沖的位置分布，使其在角膜表面的發射位置間距一致，從而實現最佳的激光光斑重疊效果，這個在切削周邊角膜時效果更顯著.最終目的是進一步減少切削后角膜基質床表面的粗糙程度.理論上SPT技術通過更合理的脈沖分布實現最佳的激光斑重疊，從而降低切削面基質床的粗糙程度.越光滑的基質床更有利于縮短角膜上皮重塑時間，加快患者術后早期視力的恢復，同時也可以更好的緩解患者術后疼痛等不適.本研究旨在對比結合SPT技術的TransPRK與傳統TransPRK手術術后早期視力恢復情況、屈光狀態以及Haze程度，分析SPT技術是否存在優勢，為患者手術方式選擇提供一定參考依據.

1 對象及方法

收集2014年8月至2017年6月，在汕頭國際眼科中心行傳統TransPRK手術患者26人52眼，結合SPT技術的TransPRK手術患者22人44眼.兩組年齡、裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡度、中央角膜厚度、預計切削量見表1.納入標準：（1）年齡大于17周歲的近視散光患者；（2）屈光度在最近2年內處于穩定狀態，其增加的范圍在0.25D以內；（3）等效球鏡度-1.00D～-6.00D；柱鏡0～-2.00D；（4）患者術前最佳矯正視力不低于1.0；（5）軟性球鏡停戴至少1～2周，硬性球鏡、軟性散光鏡停戴至少1個月，角膜塑形鏡停戴至少3個月；（6）術后5天、2周、1月、3月均有定期隨診的患者.排除標準：（1）眼部確診炎癥（急性期）或者眶周存在膿性病灶；（2）角膜相關性疾?。河绊懸暳Φ慕悄ぐ唪?、角膜白斑、角膜變性及營養不良、圓錐角膜、角膜炎等，眼底相關疾?。翰Ａw積血、視網膜脫離、視網膜血管性疾病等；各類型青光眼、葡萄膜炎或有遺傳性眼部病變；（3）既往有眼外傷史或眼部其它手術史；（4）瘢痕體質、自身免疫性疾病、糖尿病以及全身系統性疾??；（5）術前最佳矯正視力小于1.0；（6）術后因不規則用藥、外傷或并發其他眼部疾病的患者；（7）術中有使用絲裂霉素的患者.兩組術前基線資料差異無統計學意義（獨立樣本t檢驗及Wilcoxon秩和檢驗），見表1.所有手術均由經驗豐富的同一主刀醫師完成.兩組患者治療光學區設置為6.5～7.0 mm，過渡區為1.0 mm.均使用德國SCHWIND AMARIS準分子激光儀進行角膜上皮切削及屈光矯正；非球面消像差模式進行切削治療；術中使用平衡鹽溶液對切削面進行沖刷，時間為30 s；術畢佩戴角膜繃帶鏡；不同點是SPT組采用結合SPT軟件優化的激光切削模式.術后用藥均為0.5%左氧氟沙星滴眼液ou Qid×7天；0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液ou Qid×5天；0.1%氟米龍滴眼液ou Qid×1月，1月后每2周遞減一次，共使用2-3個月；玻璃酸鈉滴眼液ou Qid點至術后3-4月.

1.1 術后觀察指標

術后第5天、2周、1月、3月的UCVA、BCVA、SE以及術后1月及3月的裂隙燈下Haze評級.

1.2 統計學方法

數據之間的統計學分析采用SPSS 22.0軟件，所有研究數據均以均值±標準差的形式表示，P＜0.05為差異有統計學意義的標準.采用獨立樣本t檢驗：比較兩組患者術前及術后各時間點UCVA、BCVA、SE的差異；采用Wilcoxon秩和檢驗：分析比較術前年齡、角膜中央厚度（CCT）、預計切削量的差異、兩組術后各時間點Haze分布的差異.采用卡方檢驗：兩組術后隨訪各時間點裸眼視力≥0.8、≥1.0及≥1.2比例之間差異.

2 結果

2.1 術后視力恢復情況

術后第5天及2周，SPT-TransPRK組UCVA均優于TransPRK組（p＝0.004，p＝0.01）.BCVA及SE之間差異無統計學意義.術后1月及3月，兩組在UCVA、SE、BCVA上的差異均無統計學意義（見表2）.

術后第5天SPT-TransPRK組UCVA在0.6以上者占82%，TransPRK組占50%，差異有統計學意義（p＝0.01）；SPT-TransPRK組UCVA在0.8以上者占68%，TransPRK組占37%，兩組之間差異有統計學意義（p＝0.03）.術后2周，SPT-TransPRK組UCVA在1.0以上為70%，TransPRK組為44%，差異有統計學意義（p＝0.01）.SPT-TransPRK組優于TransPRK組.術后1月及3月，兩組UCVA在1.0及1.2以上的差異均無統計學意義.

2.2 術后Haze情況

Haze分級依據裂隙燈Fantes[10]分級標準：0級，角膜完全透明；I級，在裂隙燈下容易發現角膜混濁，但不影響觀察虹膜紋理；II級：角膜混濁輕度影響觀察虹膜紋理；III級：角膜明顯混濁，中度影響觀察虹膜紋理；IV級：角膜嚴重混濁，不能窺見虹膜.術后1月及3月，SPT-TransPRK組與TransPRK組之間Haze等級例數分布之間的差異無統計學意義，見表3、圖2.

表1 兩組患者術前一般資料

表2 術后視力及屈光度結果

圖1 術后裸眼視力情況

表3 術后1月及3月Haze評級分布情況

3 討論

經上皮準分子激光角膜切削術（Transepithelial photorefractive keratectomy，TransPRK）是基于德國SCHWIND AMARIS平臺的新型的激光角膜表層切削術式.這個過程利用單一準分子激光對角膜上皮切削及屈光矯正連續進行，一步完成.大幅縮短手術時間同時術后恢復時間較快，術后反應輕，是目前主流的全激光角膜屈光手術之一.相關研究也顯示TransPRK在中低度近視散光矯正方面效果好，精確性高，對比器械法去上皮準分子激光角膜表面切削術（Epipolis-laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK）及準分子激光上皮下角膜磨鑲術（Laser Assisted Subepithelial Keratomileusis LASEK），TransPRK在術后角膜上皮愈合時間上更短，視力恢復更快[8，11].在患者對角膜屈光手術的安全性、有效性更高的要求以及對術后視力恢復更快的追求下，角膜屈光手術更應精益求精.TransPRK術后早期視力恢復慢的問題仍需要進一步改進.

學者Vinciguerra[12]在他的研究中提到，光滑的切削面有助于PRK及LASIK提高術后的效果，并在他之后的研究中進一步得到驗證[13].基于對光滑的角膜基質床有助于患者視力恢復的認識，德國SCHWIND AMARIS公司技術人員開發出Smartpulse Technology，在使用富勒烯結構模型更準確描述角膜形態的基礎上合理的設計激光脈沖位置，使其在角膜表面發射間距一致，從而實現切削后更光滑的角膜基質床.結合SPT技術的TransPRK術式在臨床實踐中是否能實現術后早期視力恢復更快？目前SPT-TransPRK開展的時間尚短，國內外相關文獻報道較少，在視力恢復方面的結論存在差異，Aslanides[14]的研究中，SPT-TransPRK術后早期實力恢復優于TransPRK，而國內張軍燕[15]研究中顯示，兩種方式術后視力恢復無明顯差異.

本研究SPT-TransPRK組在術后5天、2周裸眼視力均優于TransPRK組，差異有統計學意義，術后5天視力達到0.6及0.8的比例，術后2周視力達到0.8及1.0的比例均高于TransPRK組，說明SPT-TransPRK術后早期視力恢復優于傳統組，這與Aslanides[14]的研究結果相符.Vinciguerra[16]對比139眼行TransPRK手術及44眼行SPT-TransPRK顯示，SPT組術后裸眼視力優于TransPRK組，與本研究結果相符，也與Smartpulse Technology設計應達到預期效果相符合.Serrao[17]在對PRK術后角膜恢復過程的觀察中發現角膜上皮的愈合受切削面的光滑程度影響很大，同時越快的角膜愈合對術后視力的恢復具有預測性.在本研究中結果也符合此觀點.此外在Aslanides[14]的研究中，術后1天和2天，SPT-TranPRK組角膜上皮缺損面積均小于傳統組，差異有統計學意義，即說明光滑的切削面利于角膜上皮的愈合，更快實現角膜上皮重塑有利于術后早期視力的恢復.減少角膜基質床的粗糙程度，也在一定程度上減少角膜上皮與基質層之間的粗糙程度以及重塑角膜上皮內外表面粗糙程度的差異，這可以增加光線透過率和減少散射，也是術后視力恢復更快的因素.兩組病人在術后5天，術后2周的等效球鏡度和最佳矯正視力的差異無統計學意義.在術后1月和3月裸眼視力，等效球鏡度和最佳矯正視力上兩組差異無統計學意義，裸眼視力在1.0以上及1.2以上的比例也無統計學意義，也在一定程度上說明結合SPT技術的TransPRK術式在保證屈光矯正上的精確性上，進一步的改善了傳統TransPRK術早期視力恢復較慢的情況，讓患者術后早期有更好的視覺體驗.

本研究中兩種術式術后Haze程度分布差異無統計學意義（p＝0.14，p＝0.08），在Haze發病率方面，SPT技術在本研究中并未顯示較傳統術式有明顯優勢，這與Aslanides[14]研究結果相符.同時Vinciguerra[16]研究中術后1月兩組Haze程度差異無統計學意義.術后早期在角膜修復過程中角膜基質細胞增生，膠原纖維合成活躍，同時角膜透明質酸含量明顯增加[18].角膜保持透明性的基礎是整齊有序的膠原纖維排列，而增加的透明質酸也一定程度上影響膠原纖維排列，這對角膜透明性產生一定影響.理論上更光滑的切削面意味著更輕的損傷，炎癥反應較輕，更光滑的基質床使其膠原纖維修復的過程中排列紊亂程度會降低，Haze程度及發病率應該會較低，而在本研究中沒有體現.可能原因如下：1.Smartpulse Technology改變基質床的光滑程度不足以可以影響其Haze程度.2.對術后Haze評級主要根據醫師經驗進行判斷評估，具有一定主觀性.3.本研究中樣本量也相對較少，后續仍需進一步擴大樣本量進行探討.本研究初步探究對比SPT技術的TransPRK術式與傳統TransPRK術式在術后早期屈光矯正上的效果，對于兩種術式在安全性以及術后像差及干眼情況需再接下來的研究中進一步探討.